비후성 심근병증은 가장 흔한 심혈관계 유전질환 중 하나로, 독특한 혈역학적 특징, 다양한 증상 및 징후, 다학제 접근이 필요한 합병증 등으로 인해 많은 관심을 받아왔다. 비후성 심근병증의 치료는 증상의 조절 및 합병증 관리, 좌심실 유출로 폐쇄에 대한 치료, 급성심장사 예방이 근간을 이룬다(Figure1). 좌심실 유출로 폐쇄로 인한 증상이 있는 환자에서의 일차 치료로는 베타차단제, verapamil 또는 diltiazem을 사용하며, 증상이 지속될 경우에는 myosin inhibitor 혹은 disopyramide를 고려할 수 있다. 전통적으로 이차약제로 권고되던 disopyramide는 proarrhythmic effect 및 adverse anticholinergic effect에 대한 우려가 있는 반면, myosin inhibitor는 폐쇄성 비후성 심근병증을 대상으로 진행된 여러 임상시험에서 효과 및 안전성이 확인되었다. EXPLORER-HCM 연구에서 mavacamten은 좌심실 유출로 압력차를 감소시키고 운동능력을 향상시켰으며, VALOR-HCM 연구에서는 mavacamten 사용이 심실중격 축소치료(septal reduction therapy; SRT)를 필요로 하는 경우를 유의하게 감소시키는 결과가 확인되었다. 또한, 심초음파 및 심장MRI 결과를 분석한 후속연구에서 mavacamten이 좌심실 비후를 호전시키고 좌심방 용적을 감소시킨다는 결과가 발표되었다. 이러한 결과들을 기반으로 2023년 ESC 진료지침에서는 좌심실유출로 폐쇄로 인한 증상이 있는 비후성 심근병증 환자에서 myosin inhibitor(mavacamten)를 치료약제로 추가하였고(class IIa), 2024년 AHA/ACC 진료지침에서는 이를 class I 적응증으로 권고하고 있다. 최근 또다른 myosin inhibitor인 aficamten을 사용한 SEQUOIA-HCM trial에서도 폐쇄성 비후성 심근병증 환자에서 운동능력 향상 및 증상 호전 효과가 있다는 점이 확인되어, myosin inhibitor가 향후 폐쇄성 비후성 심근병증의 치료에서 중요한 역할을 할 것으로 예상된다.

흥미로운 점은 myosin inhibitor가 좌심실 유출로 폐쇄가 없는 비후성 심근병증에서도 도움이 될 수 있다는 점이다. 증상이 있는 비폐쇄성 비후성 심근병증 환자에서 mavacamten의 효과를 평가한 MAVERICK-HCM phase II trial에서는 16주 동안 mavacamten을 투여한 결과, 위약군에 비해 NT-proBNP 및 troponin I가 유의하게 감소하는 결과를 보였다. Aficamten을 36주간 투여한 FOREST-HCM trial에서도 마찬가지의 결과가 확인되었다. 이에 따라 ODYSSEY-HCM(mavacamten), ACACIA-HCM(aficamten)과 같이 비폐쇄성 비후성 심근병증 환자를 대상으로 myosin inhibitor의 효과를 평가하는 phase III trial들이 진행되고 있다.

좌심실 유출로의 압력차가 50mmHg인 좌심실 유출로 폐쇄가 있고, 약물치료에도 불구하고 심한 심부전 증상 혹은 반복적인 실신이 발생하는 환자에서 심실중격 축소치료(septal reduction therapy; SRT)를 고려한다. Septal myectomy 혹은 alcohol septal ablation을 시도할 수 있는데, 환자의 혈역학적 특성이나 동반질환, 심근 비후의 위치, 관상동맥의 해부학적 구조, 의료진의 숙련도 등을 고려하여 치료 방침을 결정한다.

한편, 최근 비후성 심근병증 동물모델 연구에서 유전자 치료의 긍정적인 효과들이 발표되면서, genome editing, genome replacement, allelic-specific silencing, signaling pathway modulation 등의 유전자 치료 방법들에 대한 기대 또한 커지고 있다.

비후성 심근병증의 치료 방침에는 큰 발전이 이루어지고 있으며, 활발한 연구가 이루어지고 있다. 비후성 심근병증에서 발생할 수 있는 증상 및 합병증을 잘 이해하고, 다양한 임상 상황에 적합한 치료법을 숙지함으로써 환자들의 예후를 향상시키고 삶의 질을 개선할 수 있을 것이다.

Figure 1. Management strategies for hypertrophic cardiomyopathy (HCM).

A.fib: atrial fibrillation, GDMT: guideline directed medical treatment, LVEF: left ventricular ejection fraction,
LVOTO: left ventricular outflow tract obstruction, SCD: sudden cardiac death