Ischemic cardiomyopathy: Medical and surgical therapy

경북의대 내과 채성철

심부전의 병태생리에 대한 개념은 과거의 심장의 수축기능의 장애에 의해 심장이 탈진하여 생긴다는 개념으로부터 시작하여 현재의 neurohormonal concept 및 분자생물학적인 개념에 이르기까지 변화되어 왔으며 그 과정에서 심부전의 치료는 눈부신 발전을 거듭해 왔다. 그러나 심부전으로 인한 사망률은 여전히 매우 높으며, 특히 최근 급성심장병에 대한 치료의 발전으로 인한 수명의 연장에 따라 많은 환자들이 결국에는 심부전으로 사망하게 된다.

과거에는 고혈압과 판막질환이 심부전의 주요 원인질환이었으나 관상동맥질환의 빈도가 급격히 증가하고 이에 대한 치료가 발전하여 대부분의 환자들이 급성기에 사망하지 않고 생존함에 따라 현재에는 관상동맥질환이 가장 중요한 심부전의 원인질환이 되었다(1).

1. 허혈성심근병증의 예후

많은 연구에서 특발성 확장성심근병증에 의한 심부전이 허혈성심근병증에 의한 심부전보다 치료에 대한 반응이 좋고 예후도 더 나은 것으로 보고되었다(2-6). 그리고 약제를 이용하여 치료효과를 본 임상연구들에서도 대조군의 경우에서 일부에서는 원인에 따른 예후의 차이가 없었으나(7-9) 상당수의 보고에서는 허혈성심근병증에 의한 심부전을 가진 경우가 특발성 확장성심근병증의 경우에서 보다 예후가 나빴다고 하였다(10-12). 반면 관찰연구인 Framingham 연구에서는 원인을 모르는 심부전의 경우에 비해 허혈성심질환에 의한 심부전의 경우에 예후가 더 좋았다(13). 이렇게 임상적인 연구에서 허혈성심부전이 예후가 나쁜 것은 허혈성심부전의 정의가 임상적으로 확실치 않고, 또 혈관재개통술에 적합한 환자는 연구대상에서 제외되었을 것이며, 특발성 확장성심근병증 환자가 더 젊기 때문일 가능성이 있으나 더 잘 고안된 연구에 의해 확인되어야 할 과제이다.

2. 허혈성심근병증의 병태생리

허혈성심근병증은 심근경색에 의해 심근세포가 괴사가 되어 심실의 재형성이 되어 생기거나 심근의 동면, 심근의 기절 등 만성적인 심근허혈에 의해 심실의 재형성이 일어나서 생긴다(14-15). 실지로 상당수의 관상동맥질환 환자에서 심근경색의 흔적이 없이 심부전의 증상을 나타낸다. 그러나 일부에서는 심부전의 발현 전에 증상이 없는 심근경색을 앓을 수 있기 때문에 임상적으로 이들을 구별하기는 힘든 경우도 있다. 최근의 연구에 의하면 세포고사(apoptosis)도 허혈성심질환에서 심부전을 일으키는데 역할을 한다는 보고가 있으며 이에 대한 연구들도 활발히 진행중이다(16).

3. 허혈성심근병증에서 약물에 따른 효과의 차이가 있는가?

현재 심부전의 치료에 사용되고 있는 이뇨제, 디지털리스, 전환효소억제제, 베타차단제, 칼슘차단제 등의 효과가 심부전의 원인에 따라 차이가 있을 수 있다면 원인질환에 따라 치료약제의 선택을 달리해야할 것이다.

3-1. 이뇨제

심부전에서 생기는 체액저류를 감소시키는데 주된 역할을 하는 이뇨제는 매우 오래 전부터 사용하던 약제이기 때문에 허혈성원인이냐 아니냐에 따라 차이를 검토한 연구는 없으며 앞으로도 이러한 연구는 없을 것으로 생각된다.

3-2. 디지털리스

PROVED trial과 RADIANCE trial에서 디지털리스는 허혈성심질환에 의한 심부전에서 구혈율의 증가가 특발성확장성심근병증에 비해 낮았으며, DIG trial에서도 사망과 재입원 모두를 같이 비교하였을 때 허혈성심질환에 의한 심부전에서 나머지 경우에 비해 효과가 낮았다(17). 디지털리스가 허혈성 원인에 의하던지 그 외의 원인에 의하던지 간에 심부전에서 사망률을 감소시킨다는 증거는 없다.

3-3. 전환효소억제제와 angiotensin II 차단제

전환효소억제제의 심부전에 대한 효과는 현재까지 많은 수의 보고가 있으며, 그 효과가 입증되어 있다. 그러나 원인 질환에 따른 효과에 대해서는 초기의 전환효소억제제를 사용한 연구들에서 허혈성심질환에 의한 심부전의 경우에만 사망률을 감소시킨다는 보고가 있고(12, 18), 반면에 다른 몇 몇 연구들에서는 허혈성심질환에 의하지 않은 심부전에서 허혈성심질환에 의한 심부전에서보다 사망률을 감소시킨다는 보고가 있어 판단이 어려운 상태이다(19, 20). 특히 여러 연구에서 사용한 허혈성심질환과 비허혈성심질환의 정의가 다르거나 모호하기 때문에 더욱 그러하다. 현재까지 많은 수의 명백한 특발성확장성심근증환자만을 대상으로 한 연구가 없기 때문에 이 질환에서 전환효소억제제의 효과에 대한 연구가 더 필요한 실정이다.

Angiotensin II 차단제의 경우는 현재까지 valsartan을 사용한 Val-HeFT trial이 있으며, 이 연구에서는 허혈성심질환에 의한 경우보다 허혈성심질환이 없는 경우의 심부전에서 사망과 재입원의 빈도가 낮았다.

3-4. 베타차단제

심부전환자에서 베타차단제의 사용은 과거에는 금기로 여겨졌으나 심부전의 병태생리의 새로운 이해와 더불어 현재에는 필수적인 치료 약물로 받아들여지고 있다. 여러 정도의 심부전환자를 대상으로 metoprolol, carvedilol, bisoprolol을 사용하여 시행한 대규모 연구인 MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS II에서 사망률을 각각 34%, 35%, 34%정도 감소시키는 놀라운 효과를 보였다(21-23). 보고에 따라 다소 차이가 있으나 허혈성심질환에 의한 심부전과 비허혈성심질환에 의한 심부전 모두에서 효과가 있다.

3-5. Spironolactone

NYHA III-IV의 심부전환자를 대상으로 한 RALES 연구에서 spironolactone을 사용한 군에서 사망률이 30% 감소하였으며, 허혈성심질환에 의한 심부전과 비허혈성심질환에 의한 심부전 모두에서 효과가 있었다(24).

3-6. 칼슘채널차단제

칼슘채널차단제는 말초혈관확장작용을 가지고 있고, 심근세포내의 칼슘농도를 감소시키는 효과가 있기 때문에 심부전에 효과가 있을 것으로 기대되어 심부전환자를 대상으로 한 많은 연구가 있었다. 그러나 대부분의 연구에서 좋은 효과를 얻을 수 없었으며, 일부에서는 칼슘차단제를 사용한 군에서 오히려 예후가 나빴다. Amlodipine을 사용한 PRAISE연구에서 비허혈심질환에 의한 심부전에서 위약군에 비해 심장사건을 31%, 사망을 46%감소시켰으나 허혈성심질환에 의한 심부전에서는 이러한 효과가 없었다(9). Amlodipine의 이러한 효과를 기대하여 비허혈성심질환에 의한 심부전환자만을 대상으로 진행된 PRAISE-II에서는 위약군과 amlodipine 투여군간의 예후에 차이가 없었다.

4. 수술요법

허혈성심질환에 의한 심부전환자의 치료에서 수술요법은 관상동맥재개통술이 기본적인 방법이 되겠으며, 이때 심근의 생존여부가 예후에 중요한 영향을 미치므로 이에 대한 고려가 반드시 필요하다.

말기심부전환자에서는 심장이식수술이 필요하겠으나, 공여자의 부족과 일부 소수의 병원에서만 가능한 제한점이 있다. 더우기 심장이식수술은 허혈성심질환에 의한 심부전보다는 허혈성심질환이 없는 심부전환자에서 장기예후가 더 좋은 것으로 보고되고 있어 허혈성심질환에 의한 심부전환자에게 공급이 제한되어있는 심장이식수술을 시행하는 것은 재고되어야할 것으로 생각되고 있다(25).

심부전환자에서의 심장수술은 최근 10여 년 동안 상당한 발전을 해왔으나 대규모의 randomized clinical trial은 없으며, 일부의 제한된 병원에서 지속적으로 연구되고 있는 실정이다. Duke 대학에서의 25년 동안의 자료에 의하면 관상동맥질환의 중증도, 심부전의 증상, 심부전의 정도에 관계없이 내과적인 치료보다는 관동맥우회로술의 장기생존율이 좋았으나, 이 연구는 전향적인 randomized trial이 아닌 제한점이 있다(26). 허혈성심질환에 의한 심부전에서 좌심실용적을 줄여주고, 모양을 변형시켜주는 Dor 수술, 이를 조금 변형시킨 SAVER 수술이 개발되어 좋은 성적을 보고하고 있다. 이 같은 보고들을 바탕으로 현재 내과적인 치료와 외과적인 치료의 대규모 비교연구(STICH)가 계획중이다(1, 27). 그리고 refractory angina 환자를 대상으로 시도되고 있는 Transmyocardial laser revascularization도 새로운 방법으로 고려되고 있으나 심부전환자를 대상으로 한 연구는 없다.

5. 전망

허혈성심질환환자가 일단 말기 심부전의 상태가 되면 그 예후는 매우 나쁘기 때문에 허혈성심질환의 일차 및 이차예방이 무엇보다 중요하다고 하겠다. 말기 심부전의 상태로 진행한 경우에는 허혈성심질환에 의한 심부전에 특별한 효과를 나타내는 약물은 아직 없는 것으로 생각되나 병태생리가 비허혈성 심부전과 다르기 때문에 이에 새로운 약제의 개발이 기대된다. STICH trial을 비롯한 대규모의 임상연구의 결과가 나올 때까지는 관상동맥우회로술 이외의 수술요법의 적용은 제한된 소수의 병원에서만 시행될 것이다.

최근에 많은 연구가 진행되고 있는 stem cell의 이식은 말기심부전환자의 치료에 새로운 지평을 열 가능성이 있으나 아직 임상적용단계에 있지는 못하다.

참고문헌

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