항부정맥제 불응성 심방세동의 치료

-전극도자절제술이 최선의 치료일까?-

전남대학교병원 순환기내과

조정관

머리말

심방세동은 과거 십 수년 동안 시행된 활발한 연구의 결과로 발생과 지속 기전이 규명되면서 심방세동을 조절하거나 완치할 수 있는 비약물 치료 방법들이 개발되었으나 아직도 어떤 치료방법이 가장 안전하고 효과적인지는 확실하지 않다. 심방세동은 전체 인구의 0.4%에서 발생하며 연령의 증가에 따라 유병률이 증가하여 65세 이상이 되면 5%가 심방세동을 가지고 있는 것으로 알려져 있다.1,2) 모든 전신 혈전색전증의 85%가 심방세동에 이차적으로 생기며 이 가운데 2/3는 뇌졸중으로 나타나 심방세동은 뇌졸중의 가장 중요한 원인의 하나이다. 또한 심방세동은 사망의 상대 위험도를 1.5-1.9배 증가시킨다.3)

심방세동으로 인한 질병 이환율과 사망률의 증가는 크게 ① 과도한 심실반응과 ② 심방 수축의 소실에 의해 일어난다. 심방세동은 지속 시간에 따라 발작성 (paroxysmal, 일반적으로 7일 미만), 지속성 (persistent, 7일 이상 지속하는 경우), 영속성 (permanent, 동율동 전환에 실패하였거나 시도되지 않아 1년 이상 지속하는 경우) 등으로 나누어진다.4)

심방세동의 치료는 동율동의 회복, 혈전색전증 예방을 위한 항응고요법, 빠른 심실 반응의 조절 등 세 영역으로 나누어 접근해야 한다. 이 글에서는 심방세동의 분류에 따라 동율동의 회복과 빠른 심박수의 조절에 있어 약물치료와 비약물 치료의 역할과 효과에 대해서 말씀드림으로써 항부정맥제 불응성 심방세동에 대해서 전극도자절제술이 좋은지, 심박수 조절과 항혈전요법이 더 좋은지 판단하는 데 도움을 드리고자 한다.

I. 심박수 조절 (Rate Control)

1. 약물 치료

(1) 새로 진단된 심방세동

새롭게 발생한 심방세동의 2/3 정도는 24시간 이내에 다시 동율동으로 전환되나 24 시간이 경과하면 자동 전환율이 감소하며 1주 이상 지속되면 동율동으로 전환될 가능성은 거의 없어진다.5)

폐부종, 급성 심근경색, 불안정형 협심증이 합병되거나 조기흥분 증후군에 동반되어 빠르고 넓은 QRS파 빈맥이 유발된 경우에는 직류충격을 가하여 동율동으로 전환해야 한다. 그밖의 경우에는 빠른 심박수를 조절하는 것이 일차 치료 목표이다. Digoxin은 안정시 심실반응을 조절하는 데에는 어느 정도 효과가 있으나 최대 효과가 수 시간 후에 나타나는 단점이 있으며6) 교감신경계 긴장도가 항진된 경우에는 효과가 거의 없다. 반면에 베타차단제나 칼슘길항제의 정맥내 투여는 교감신경계의 항진 정도와 관계없이 신속하게 조절할 수 있다.

(2) 지속성 또는 영속성 심방세동

지속성 (persistent) 심방세동에서 심박수의 조절은 빠른 심박수에 의한 증상을 완화하고 빈맥유발성 심근증을 예방하는 데 그 목적이 있다. Digoxin은 고령이나 활동량이 많지 않은 환자에서 단독으로 사용할 수 있으나 운동량이 많거나 많은 활동을 해야 하는 환자에서 같이 교감신경이 항진된 경우에는 적절하지 않다. 베타차단제, verapamil, diltiazem 등이 효과적이며 digoxin과 함께 사용하면 상승작용이 있다.7,8)

항부정맥제를 사용한 율동 전환 군과 심박수 조절 군을 비교한 연구 (PIAF 연구)에서 양군 모두 증상은 호전되었다. 하지만 운동 능력은 율동 전환 군에서, 입원기간은 심박수 조절 군에서 더 나았고 약제 부작용은 율동 전환 군에서 더 많아 심박수 조절과 항응고제 병합요법이 삶의 질 향상에 더 효과적이었다.9)

지속성 심방세동 환자에서는 65세 이하이고 혈전색전의 위험인자가 없거나, 항응고요법의 금기증이 있는 경우를 제외하고는 항응고제를 투여해야 한다. 항응고요법을 시행할 경우에는 INR을 2.0-3.0이 되도록 조절해야 한다.11,12) 일부 보고에서 고령에서 뇌출혈의 빈도가 높다고 하였으나 이는 모두 INR이 3.0 이상으로 높았던 경우였다. 안전을 위해서 75세 이상 노인에서는 INR을 1.8-2.0으로 약간 낮추는 것이 좋다.

2. 방실결절 변조 또는 절제 (AV Node Modification or Ablation)

우심실 후중격이나 중중격에 고주파 에너지를 가하여 방실결절 전도능을 변화시키면 심박수를 감소시킬 수 있으나 (성공률: 60-85%), 초기 또는 후기에 방실 차단이 발생할 수 있다.13-15) 방실결절 절제에 비해 방실결절 변조는 영구적인 심박조율을 하지 않고 심박수를 조절할 수 있다는 장점이 있다. 하지만 재발률이 높고 불규칙한 심실 박동으로 인한 증상은 호전되지 않으므로 지금은 거의 사용하지 않는다. 따라서 방실결절 변조는 방실결절 절제의 적응증이 되지만 영구적인 심박조율을 원하지 않는 경우에 시행한다. 방실차단의 위험이 크므로 영구형 심박조율의 적응이 되지 않는 경우에는 시행해서는 안 된다.

발작성 (paroxysmal) 심방세동에서도 방실결절 절제 후 영구형 심박조율기의 시술은 빠르고 불규칙한 심실반응으로 인한 증상을 완화시킬 수 있다.16) 발작성 또는 지속성 심방세동은 모두 빠른 심실반응으로 빈맥 심근증을 일으킬 수 있으며 선택적으로 적용하면 심실 기능의 개선도 기대할 수 있다.17),18)

II. 동율동 전환 (rhythm control)

1. 약물 치료

(1) 새로 진단된 심방세동

항부정맥제를 조기에 적절한 용량으로 투여하면 90% 정도에서 동율동으로 전환시킬 수 있다.19,20) Digoxin은 동율동으로 전환하는 데 효과가 없다. 심방세동은 정확한 발생 시간을 알 수 없는 경우가 많아 동율동 전환 전후로 항응고제를 투여해야 한다. Warfarin을 INR이 2.0-3.0이 되도록 유지하면 율동 전환에 따른 뇌졸중의 예방할 수 있다.

(2) 재발성 발작성 심방세동

재발을 예방하는 데 propafenone, flecainide, sotalol 등이 효과적이다.21-23) Sotalol은 동율동 전환율이 낮아 동율동 전환 후 유지요법으로 주로 사용된다.24)

(3) 지속성 심방세동

응급상황이 아니면 동율동으로의 전환은 3주 이상 항응고제를 투여한 이후에 시행해야 한다. 항부정맥제의 선택은 약물의 특성, 부작용, 안전성을 평가한 뒤에 해야한다. 각 약물의 효과에 대한 비교 연구는 많지 않으나 amiodarone이 sotalol이나 propafenone보다 동율동 유지에 더 우수한 것으로 보고되고 있다.25) 현재까지 연구 결과에 의하면 심부전 환자에서 사망률을 증가시키지 않는 항부정맥제는 dofetilide와 amiodarone뿐이다.26,27)

2. 전극도자절제술

최근 수년간 부정맥 연구의 주된 관심은 심방세동의 발생기전과 전극도자절제술의 개발이라고 할 수 있다.

(1) 국소 절제 (focal catheter ablation)

심방세동의 시작에 중요한 역할을 하는 부정맥은 크게 2가지이다. 하나는 심방세동을 촉발시키는 심방 조기박동 (trigger) 이며 또 다른 하나는 심방세동을 지속하도록 하는 심방세동과 유사한 빠르고 불규칙적인 국소 빈맥 (driver) 이다.28,29) 국소 절제는 이와 같은 심방세동의 trigger나 driver를 제거하여 심방세동을 근본적으로 치료하려는 것이다. 심방세동의 국소 근원지는 폐정맥, 우심방, 좌심방, 관정맥동, 상대정맥 등으로 보고되고 있으나 95% 정도가 폐정맥 안에 있다.30)

① Focal ablation within pulmonary veins

국소성 자극 생성의 근원지를 찾아내 폐정맥 안에서 도자 절제를 시행하는 것이다. 보고에 의하면 62%가 항부정맥제를 사용하지 않고도 증상이 있는 심방세동이 발생하지 않았다고 하였으나 75%에서 2-3차례의 도자 절제술이 필요하였다. 6개월 추적관찰에서 86%에서 증상이 없었으나 8개월 후에는 75%로 감소하였다. 하지만 근원지가 3곳 이상일 경우에는 성공률이 50% 정도에 떨어지고 시술 시간이 더욱 연장된다.31,32)

시술 합병증으로는 심낭삼출 (4%), 일과성 뇌허혈 발작 (2%), 증상성 폐정맥 협착 (2%) 등이 있다,33,34) 그러나, 무증상성 폐정맥 협착이 약 40%에서 발생하고 이에 대한 장기 관찰 결과는 아직 없는 실정이다.

일부 보고에서 지속성 심방세동도 상당수가 폐정맥에서 기원하는 국소성 심방세동이며 단기추적 결과이기는 하지만 전극도자절제술로 60%에서 심방세동을 치료할 수 있었다 라고 하였다.35,36) 이들은 국소성 심방세동이 주로 젊고 위험인자가 없는 환자에서 많다고 하였으다.35,36,37)

지금까지 보고된 폐정맥 기원성 심방세동에 대한 국소적인 전극도자절제술의 조기 결과를 보면 재발률이 높고 성공률이 다른 심실상성 빈맥에 비하여 낮다. 성공률이 낮은 이유로 ① 여러 곳에서 발생하는 경우가 많고 ② 검사 도중 자발적 또는 계획자극에 의해 빈맥이 유발되지 않는 경우가 흔하고 ③ 시술 이후 새로운 병소가 생길 수 있고  ④ 폐정맥 협착의 위험 때문에 고주파 에너지를 충분히 방출하지 못하며 ⑤ 지속성 심방세동이 생겨 지도화 (mapping)가 쉽지 않다는 것 등이 제시되고 있다.

② Segmental isolation of pulmonary veins

폐정맥을 심방으로부터 전기적으로 격리를 시키는 방법은 동율동이나 심방 자극 시 나타나는 폐정맥 입구 전위 (potential)의 완전 격리를 시술의 종결점으로 하기 때문에 국소 절제술에 비하여 섬세한 지도화 과정을 필요로 하지 않으므로 단순하고 폐정맥 전위 (potential)의 재발 여부로 시술의 성공 여부를 쉽게 확인할 수 있다는 장점이 있다. 발작성 심방세동에서 원인이 될 수 있는 모든 폐정맥을 격리시킬 경우 8개월 동안의 추적 관찰에서 항부정맥제 사용 없이 90%에서 심방세동이 재발하지 않았다고 한다.31) 하지만 폐정맥 전위가 1개라도 남아 있으면 성공률은 50%로 떨어지고 지고 일부 환자에서는 폐정맥 외 다른 부위에서 발생한 이탈박동에 의해 심방세동이 재발되기도 한다.31)

만성 심방세동에서 폐정맥 내 전극도자 절제에 대한 보고는 거의 없는 실정이다. 일부 보고에서 만성 심방세동에서 폐정맥이 원인으로 확인되어 전극도자 절제술을 시행한 경우에도 8개월 관찰 시 성공률은 60-67%이었다.36),38)

(2) 선상 전극도자 절제 (linear catheter ablation of AF)

전극도자 절제술을 이용하여 Maze 시술과 같은 효과를 내기 위하여 심방을 선상으로 절제하는 방법이다. 우심방과 좌심방에서 시술 후 항부정맥제를 사용하지 않고도 재발이 없었던 성공 예는 20-60% 정도이었다. 10-20%에서는 항부정맥제 사용 후 증상이 개선되었다. 그러나, 일부에서는 우심방과 좌심방 모두에서 시도하였으나 성공하지 못하였다.39)

선상절제의 제한점은 심방 안에서 연속적인 심근 괴사를 일으켜야 하는데 좌심방 안에서 전극도자를 정확히 위치시키고 조작하기가 쉽지 않다는 것이다. 또한 불완전한 전도 차단은 오히려 새로운 심방회귀성 빈맥을 일으킬 수도 있다. 전기해부학적 지도화 방법을 이용한 선상절제도 7시간 정도의 긴 시간이 필요하다.40-42) 선상절제에 대한 보고는 많지 않고 시술방법이 각기 달라 시술에 따른 위험성을 평가하기 어렵다. 흔한 합병증으로 심낭삼출 (11%), 동기능부전 (8%), 뇌경색 (8%), 폐정맥 폐쇄 등이 보고되었다.

결  론

이상으로 심방세동의 치료방법에 대하여 검토해보았다. 전극도자 절제술은 약물치료에 반응하지 않고 계속되는 심방세동의 치료에 있어서 새로운 대안인 것은 확실하지만 앞으로 해결되어야 할 여러 가지 문제점을 가지고 있다. 전극도자 절제술이 국소 심방세동에서 효과적이나 전기생리검사 전에는 이들을 선별할 수 있는 방법이 아직 없고 추적 기간이 길어짐에 따라 재발률이 높아지는 경향이 있으나 아직까지는 장기적인 추적 관찰 결과도 적어 장기적인 효과를 평가하기는 어렵다. 또한 전극도자 절제술의 대상이 되었던 대부분의 환자가 전체 심방세동 중 약 15% 정도만을 차지하는 구조적인 심장질환이 없거나 발작성 심방세동인 경우가 많았다는 점도 간과해서는 안된다. 따라서 현재로서는 약제 불응성 심방세동에 대해서 율동 조절을 고집할 것이 아니라 AFFIRM 연구 결과 율동 조절보다 적어도 더 나쁘지는 않다는 것이 확인된 심박수 조절로 치료 전략을 바꾸는 것이 타당할 것으로 생각된다.

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