The Role of Echocardiography in Valve Surgery

계명의대 내과  김기식

판막질환에서 심초음파도의 역할은 이미 잘 알려져 있다.

심초음파도는 판막질환의 원인, 정도, 예후를 예측할 수 있고 수술 시기등을 결정하는 중요한 단서를 제공해 준다. 특히 최근 수술 방법의 발전과 조기 수술의 이점이 많이 보고되고 있고 판막 질환의 수술시기를 결정하는 이외에도 심초음파도는 수술중심초음파도를 이용하여 수술의 성공 여부를 바로 판정히할 수 있고 수술후 중, 장기 예후를 판정하는데도 많은 도움이되고 있는 실정이다. 여기에서는 수술 시기 결정에 심초음파도 역할을 검토해 보고자 한다.

Role of Echo in Stenotic lesion

승모판막, 대동맥 판막 협착증의 수술 시기는 대체로 환자가 호소하는 증상과 일치한다. 이미 알려진데로 대동맥판막 협착증에서 angina, 호흠곤란, syncope등의 증상의 발현은 장기 생존율을 급격히 감소시키므로 즉각적인 판막대치술이나 판막 수선술이 시행되야 한다. 심초음파도는 이러한 환자에서 판막의 넓이, 심실의 기능, 및 크기, 심방의 크기등 다양한 정보를 제공해준다. 특히 low cardiac output에 의한 pseudostenosis가 의심되는 환자에서는 저용량의 dobutamine stress echocardiography가 true stenosis와 pseudostenosis의 감별에 큰 도움을 준다.

Role of echo in regurgitant lesion

역류성 판막질환에서 심초음파도는 특히 치료 방침을 결정하는데 많은 도움을 준다. 역류성 판막 질횐은 심한 좌심실 기능 저하가 있어도 정상적인 심기능을 가진것ㅊ럼 보일 수 있어 수술 시기를 결정하는데 어려움이 있다. 또한 과연 판막 수술이 환자의 생명과 삶의 질을 연장할 수 있느냐 하는 의문은 항상 수술을 지연케 하는 요소가 된다. 그러나 치근의 판막 수선술과 같은 수술 기법의 발전은 조기 수술의 타당성을 제공하고 있다.

MR의 자연적인 경과는 매우 다양한 결과를 보이고 있다. 보고에 따라서 내과적 치료를 시행한 환자에서 5년 생존율이 27%에서 97%까지 다양하게 보고 되고 있는 실정이다. 그러나 최근의 flail mitral valve 환자에서 조사된 보고를 보면 연간 사망률이 6.3% 정도로 높게 나타나고 있고 10년내 심방세동의 발병률이 30%, 심부전증의 발병률이 63%, 10년내 사망하거나 수술을 받을 확률이 90% 정도로 높게 나타난다.

수술전 심초음파도에서 고려할 수 있는 주요 사항은 심실 기능을 평가하고 심실의 확장 정도를 평가하고 과연 판막 수선을 할 수 있을 것인가를 결정할 수 있다. 술전 심초음파도상 중요한 parameter는 좌심실구혈률(LVEF)과 좌심실 내경의 크기이다.(그림 1)

MR 환자에서 이미 NYHA class III/IV의 심한 심부전증 증상이 있으면 수술을 즉각 시행해야 한다. 그러나 증상이 없거나 경한 심부전증의 증상이 있는 환자에서 여러면을 고려해야 한다.  심초음파도상 경한 좌심실 기능 저하(55%<LVEF<60%) 소견과 좌심실 확장 소견(LV systolic dimension>45mm)이 있으면 역시 수술이 요구 된다. 그러나 이러한 상황에서 수술시 정상적인 좌심실 기능을 보인 환자에서 보다 10 년 생존율이 감소되어 나타나고 수술후 좌심실 기능의 회복도 상당히 늦게 나타난다. 그러므로 증상이 없는 MR 환자에서 심초음파도는 수술의 시기를 결정하는데 매우 중요한 진단 도구이다.

특히 최근의 여러 연구 결과를 보면 증상이 없거나 경하며 정상적 좌심실 기능을 보인 환자에서 판막수선술을 시행시 OP mortality도 줄일 수 있고 수술후 장기적인 예후도 좋은 것으로 보고되고 있다.

수술중 경식도 심초음파도는 특히 판막수선술시 많은 도움을 주는데 좌심실 기능을 평가할 수 있고 동반된 심질환을 새로이 발견할 수 있으며 수술후에도 판막 수선술의 성공 여부, 술후 좌심실 기능을 평가해주고 수술로 생긴 심장내 공기를 제거하는데 도움을 준다. 또한 수선술후 잔여 MR의 정도와 원인을 밝혀줌으로서 잿술을 할것인가를 현장에서 결정할 수 있고 수선술후 10-15% 정도에서 발생하는 승모판막의 systolic anterior motion에 의한 좌심실 유출로의 혐착을 진단할수 있어 즉각적인 교정에 도움을 준다.

대동맥 판막폐쇄부전(AR)에서도 심초음파도는 수술 시기를 결정하는데 결정적인 정보를 제공해준다.(그림 2) AR의 자연적 경과를 보면 증상이 심한 환자(NYHA class III/IV)의 5년 생존율은 28% 정도로 낮게 보고되고 있고 증상이 없는 환자에서도 LVEF의 정도, 좌심실의 수축기말 용적에 따라 장기 생존율에 큰 차이가 있다. 그러므로 AR 환자에서 심초음파도는 그림2에서 보듯 치료의 방향을 결정하는데 결정적인 역할을 하게 된다. 그러나 AR 환자에서는 아직 판막 수선술의 빈도가 MR 환자처럼 높지는 않지만 대부분의 환자에서 판막 대치술을 시행해도 증상의 호전을 기대할 수 있다.

결론

심초음파도는 증상이 없는 역류성 심장판막질환에서 수술 시기를 결정해주는데 결정적인 역할을 하고, 수술중 심초음파도는 수술의 성공과 수술과 연관된 합병증을 방지해 주는 역할을 하며, 술후 장기적인 예후를 예측하는데 중요한 역활을한다.

그림1.  Schema for the management of chronic mitral regurgitation

그림2. Strategy for the management of chronic aortic regurgitation