Natural History of Ebstein anomaly

부산대병원 소아과

박    희    주

Ebstein anomaly는 tricuspid valve의 downward displacement 정도에 따라 임상 경과가 아주 다양하고 자연 경과 또한 다양한 양상을 보인다.

삼첨판의 deformity가 경한 경우는 late adult life까지 무증상이지만, 심하면 신생아기에 벌써 중한 심부전을 보이고 때로는 intrauterine death의 원인이 되기도 한다.

또 성인의 경우는 경한 양상을 보이고 예후가 좋을 것이라고 막연히 생각되고 있지만 진단이 조기에 행해질 경우 결코 그렇지 못한 경우들이 많고 또 현재까지도 치료적인 접근에 문제가 많은 질환이다.

이 질환의 자연 경과에 관한 국내보고는 전무하였고, 주로 문헌 고찰을 통하여 알아보고자 하는데 연구의 관점에 차이가 많아 주요한 몇몇 보고들을 살펴보고자 한다.

Favlova 등은1) fetal period 에 진단된 8명의 Ebstein anomaly 태아를 대상 연구하였으며,

신생아기에 증상의 중증도는 주로 우심방의 크기와 심방화된 심실(atrialized right ventricle, aRV)의 크기의 합과 심흉비가  중대한 영향을 미친다고 하였다.

태아의 예후와 관련된 요소로는 난원공의 크기와 좌심실의 수축력이라고 보고하였다.

Ebsein anomaly 환자의 예후를 예견하는 지표로 여러 인자들이 보고되고 있으나 일반적으로는 심비대, 심한 증상 및 울혈성 심부전 등의 소견을 보이면 예후가 좋지 못하다고 하였다.

Celermajer등은2) 30년 동안 50명의 neonatal Ebstein anomaly를 조사하였고, 이들 중 88%는 생후 3일 이내 증상을 보였는데, cyanosis가 가장 흔한 증상으로 80%에서 나타났다고 하였다.

또 기형을 동반하였던 경우는 27명(54%)였고, 이들 중 폐동맥협착이 11명, 폐동맥폐쇄를 7명에서 동반하였다고 하였다.

이들 중 신생아기에 사망한 경우는 9명(18%)이었고, 그 이후에 사망한 경우는 15명으로 평균 연령은 4,5세였고, 10세에서의 생존율은 61%였다.

사망률은 심초음파를 이용한 Grading system이 가장 좋은 지표라고 보고하였는데, 이 grading system은 심초음파를 이용한 calculating ratio를 구하여

즉 (RA+aRV area)/(RV+LV+LA area)로 하여, Grade I은 <0.5, Grade II는 0.5-0.99,

Grade III는 1-1.49,     Grade IV는 ≥1.5로 하였는데, 사망자는 Grade I에서는 없었고,  Grade II에서는 10명 중 1명, Grade III에서는 9명 중 4명(44%),  Grade IV에서는 5명 모두가 사망하였다고 하였다.

1979년 Giuliani등은3) 67명의 환자를 대상으로 12년간 조사하였는데, 대상 환자의 증상의 정도는 funtional class I or II가 26명(39%), progress at sometime into class III or IV가 41(61%), 사망 14명(21%)이었다.

특히 사망자들은 functional class III or IV, moderate to severe cardiomegaly( CT ratio ≥0.65), cyanosis or arterial oxygen saturation <90%, 진단시 infants(10명 중 5명이 사망함)인 경우가 많았다고 하였다.

Gentles등은4) 48명을 대상으로 조사한 결과 17명(35%)이 생후 1주내 사망하였고, 연구 기간을 32년으로 확대했을 때 10년 이상 생존자는 35%였다고 하였다.

그러나 환자의 50%가 47세까지 살 수 있는 가능성이 있다고 보고하였다.

사망의 위험 인자로는 남자, CT ratio≥0.65, New York Heart A class III or IV, breathlessness, absence of WPW syndrome 등을 소개하였다.

Fause등은5) 수술 받지 않은 72명의 성인 환자를 대상으로 25년간 조사를 실시하였는데

이 질환의 중증도의 정도를 결정하기 위하여 septal leaflet attachment ratio(SLAr)을 구하였는데 (SLAr = 우심방과 심실의 구분점에서 삼첨판의 중격엽의 부착점까지의 거리(distance from AV ring to the distal attachment of the septal leaflet) ÷이완기말에 우심실의 전체 중격 길이(the total ventricular septal length in the 4 chamber view at the end of diastole)로서 SLAr와 the percentage of atrialized RV의 관련성을 조사하기 위하여 3 groups로 나누었는데, Group 1은 SLAr≤0.44,  Group 2는 SLAr = 0.45-0.60, Group 3는 SLAr ≥ 0.61로 하였고, Chest X-ray상 심흉비〈0.65, ≥0.65로 구분하였다.

그외 NYHA의 functional class, 청색증의 유무, 심전도 소견을 참고하였다.

각 group에 따른 mean survival time은 Group 1이 31.6년, Group 2가 16.9년, Group 3가 7.25년으로 통계적인 유의한 차이를 볼 수 있었고 사망과 관련이 있는 중요한 요소로는

심흉비 ≥0.65, 남자, Group 2,3의 경우, NYHA functional class III or IV, 청색증이 있는 경우, 심한 삼첨판 폐쇄부전, 진단시 연령이 어릴 수록 높은 사망률을 보였다고 하였다.

또 Arrhythmia가 가장 흔한 이상 소견으로 37명(51.4%)에서 볼 수 있었고 이중 35명에서 상실성빈맥을, 특히 15명(22.7%)은 심방조동과 세동을 동반하였는데 이들은 NYHA functional class III or IV의 상태였다고 하였다.

Kumar등은6)55명의 환자를 대상으로 조사하였으며, Family history가 있었던 경우는 없었지만, 형제의 경우 4가족에서 볼 수 있었다고 하였다.

동반 기형으로는삼첨판의 기형이나 양심방 사이의 연결 외에 18명에서 심혈관계 이상을 동반하였는데 심실중격결손증이 12명으로 가장 많았고, 폐동맥협착이 4명으로 높은 빈도를 보였다.

증상은 55명 중 37명에서 볼 수 있었는데 경한 경우가 많았고, 흔한 증상은 호흡곤란과 피로감을 34명이 호소하였고, 그외 무산소발작(hypoxic spell)이나 squatting이 17명,

syncopal attack이 5명 등이다.

이학적 소견으로 청색증이 38명(69%), malar flush가 16명, chest deformity는 13명,

jugular venous pulse는 23명, systolic thrill이 28명(51%)에서 볼 수 있었다.

심전도의 이상소견으로 부정맥을 보인 경우는 24명이었고, 특히 paroxysmal atrial tachycardia가 12명(22%)으로 가장 흔히 볼 수 있었고 3명은 multiple arrhythmia를 보였다.

자연 경과는 전체 55명의 환자 중 22명이 사망하였는데 선천성 심질환을 동반한 경우 사망률이 높았는데, 특히 울혈성 심부전으로 사망한 경우가 12례였고 그 외 심도자술과 관련이 있거나 수술로 인하여 사망한 경우도 있다.

급사의 경우는 20%에서 있었지만 젊은 환자의 경우는 볼 수 없었다.

예후와 관련된 요소로는 울혈성 심부전, 청색증의 유무, 진단시의 심비대 유무, 부정맥 유무 등이다.

특히 어린 영아의 Ebstein anomaly의 특징을 말한다면 motality rate가 높고, 청색증을 볼 수 있는 경우가 많고, cardiomegaly가 흔하다.

또 심전도 소견이 전형적이지 못하고, 심장 검사를 요하는 경우 위험성이 높지만 시행해야할 경우가 많고, 삼첨판의 기형이 심할지라도 생존하는 경우가 많다고 하였다.

Watson등은7) 28 countries, 61 centres에서 505명의 Ebstein anomaly 환자를 대상으로 37개의 질문이 포함된 질문서를 통하여 조사한 결과, infants (1세 이하)가 35명, Children and adolescents(1-25세)가 403명, adults(25세 이상)가 67명이었는데, infants 35명중 72%는  울혈성심부전 소견을 보였고, 나머지 환자 중 81%는 성장 및 발육이 정상적이었다고 하였다.  children and adolescents의 71%와 adult의 60%는 일상 생활에서 큰 장애가 없는 NYHA class I or II의 상태였다.

이들에서 심도자술은 363명에서 시행되었고 시술 중 사망이 13명, cardiac arrest가 6명,

그외 심방성 부정맥이 90명에서 발생하였다고 하였다.

전체 505명중 자연사가 77명(13.3%)이었고, 수술을 받았던 57명 중 31명(54.4%)은 수술에 따른 사망을 초래하였는데, 수술의 경우 palliative surgery는 도움을 주지 못했고 삼첨판의 replacement는 가능하면 지연시켜서 adult size의 prosthesis나 homograft를 사용할 만큼 충분히 클 때까지 기다리는 것이 좋다고 하였다.

1994년 Celermajer등은8) fetus로부터 adult까지 총 220명의 Ebstein anomaly 환자를 대상으로 하였으며 연령에 따른 가장 흔한 증상은 fetus는 abnormal routine prenatal scan (86%), neonates는 청색증(74%), infants는 울혈성심부전(43%), children은 murmur(63%),   adolescent and adult는 arrhythmia(42%)로 보고하였다.  특히 조기에 증상을 보이는 경우는 폐동맥폐쇄나 협착과 같은 다른 심기형을 동반할 때가 많았다.

수술은 220명중 86명(39%)에서 행해졌다.

Actuarial survival rate for liveborn patients의 경우 1년에는 67%, 10년에는 59%였고

사망은 총 58명이었고, 사인은 울혈성심부전이 26명, 수술에 따른 사망이 19명, 급사가 8명이었다.

사망을 예견할 수 있는 소견으로 심초음파의 grade를 이용하였는데 grade가 한단계 증가할수록 상대 위험지수는 2.7씩 증가하였고, 태아에서 증상을 보이는 경우 위험성이 극히 높았으며 우심실 유출로의 협착이 있는 경우 위험성이 증가하는데 결론적으로 Ebstein anomaly시 fetal or neonatal presentation은 poor outcome과 관계가 있고 큰 아이나 성인에서 우연히 발견되거나 arrhythmia로 인하여 발견되는 경우는 예후가 좋다고 하였다.

1994년 Jaiswal등은9)  63명의 환자(연령 : 3개월-51세)를 대상으로 조사한 결과

무증상인 경우가 5명(7.9%), class II-III exertional dyspnea, palpitation or both가 48(76.2%), 청색증이 30명(47.6%)에서 볼 수 있었다.

심전도 소견은 paroxysmal atrial fibrillation 2명, chronic atrial fibrillation 4명(6.3%),

proxysmal supraventricular tachycardia 7명, ventricular premature contraction 5명(7.9%),

2;1 AV block 1명, complete AV block 2명(3.2%), WPW 증후군 9명(14.3%)이었다.

이들 중 수술이 필요했던 경우는 17명(26.9%)이었고, 사망한 경우는 내과적 치료 중 사망한 경우 3명(4.8%), 수술 후 사망한 경우가 5명(7.9%)였고, 생존한 46명의 환자 중 172개월까지 생존할 확률은 88.9%였다.

생존에 영향을 주는 factors로는 폐동맥의 혈류량, 청색증, clubbing, systemic arterial oxygen saturation이라고 하였다.

이상의 보고들에서 Ebstein anomaly는 빈도가 낮은 질환이지만 치료적인 접근이 어렵고 특히 신생아나 영아 등의 어린 나이에 진단된 경우는 수술로도 치유할 수 없는 경우가 많은 문제의 질환이다.

이 질환의 자연 경과는 보고자에 따라 경과 및 사망률 등에 있어 많은 차이를 보이지만 요약하면 흔히 동반하는 심기형으로는 심방간의 연결이나 삼첨판의 기형을 제외하고는 폐동맥협착이나 폐쇄, 심실중격결손증 등이다.

나이가 많아질수록 부정맥의 빈도가 증가하며 흔한 부정맥으로는 paroxysmal atrial tachycardia 등의 상실성이 많았고 일부 ventricular premature contrction, atrio-ventricular block 등도 볼 수 있는 소견이다.

특히 예후와 관련된 요소로는 진단시 나이가 어릴수록, RVOTO를 동반하는 경우, 우심방과 aRV의 넓이의 합이 클수록, 심흉비가 ≥0.65, 울혈성 심부전이 있는 경우, 청색증이 심한 경우, 부정맥을 동반하는 경우, 증상이 NYHA class III or IV 등의 경우 예후가 좋지 못하다.

References

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