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 ECG of the Month |
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▷ ECG of month ( 2006. 1 )
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 Case
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남자 27세 신체검사 도중 발견된 이상 심전도
환자는 건장한 27세 남성으로 한의원에서 진맥 도중 부정맥이 있다는 소리를 들었으나 불규칙한 맥박 이외에는 큰 불편 없이 지내온 분입니다. 직장 신체검사에서 심전도 이상이 발견되어서 큰 병원에 가 보란 이야기를 듣고 내원하였습니다. 심초음파 소견 상 특별한 이상 소견은 없었습니다.
#1 표준 12 유도 심전도입니다.
Q1. 본 환자의 심전도 진단은 무엇입니까?
가. 비지속성 심방빈맥
나. 비지속성 심실빈맥
다. 조기흥분 증후군
라. 심방세동
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답) 나.
Q1.12유도 심전도에서 두 종류의 QRS 모양이 보이며 넓은 QRS가 3~4개씩 무리를 지어서 나타나고 있습니다. 좁은 QRS 앞에는 P파가 보이므로 동성맥박이고, 넓은 QRS 맥박의 근원이 어딘가에 대해서는 감별진단이 필요합니다. 넓은 QRS 맥박 대한 감별진단으로 1) Aberration, 2) Bundle branch block, 3) Idioventricular Rhythm 등이 있으나, P파가 넓은 QRS에 묻혀있는 경우가 있으므로 세밀한 판독이 필요합니다. 이 환자의 넓은 QRS 앞에는 선행하는 P파가 보이지 않습니다. II, III, aVF 유도에서 ST 절 위에 역위전도 (retrograde conduction) 된 역위 P파가 보입니다. 이는 넓은 QRS 맥박이 심실에서 근원함을 의미합니다. 따라서 이 환자의 심전도 진단은 반복적, 연속적으로 나타나는 비지속성 심실빈맥입니다.
심실성 맥박이 3개 이상 연속으로 나오는 경우를 '심실빈맥'이라고 하며, 30초 이상 심실빈맥이 지속시 '지속성 심실빈맥', 30초 이하인 경우를 비지속성 심실빈맥이라고 합니다. 또 심실빈맥의 QRS 모양이 동일한 경우를 '단형 심실빈맥 (monomorphic VT)', 여러 모양인 경우를 '다형 심실빈맥 (polymorphic VT)'라고 명명합니다. 이 환자의 심실빈맥 심전도의 특징적인 소견은 1) 비교적 QRS intrinsicoid deflection이 빠르게 떨어지고 있어서 Purkinje system에서 가까운 곳에 진원지가 있음을 알 수 있으며, 2) 선행하는 동성 맥박의 T파가 끝난 다음에 나타나는 late coupled PVC여서 Torsade de pointes 등의 위험은 높지 않을 것으로 판단됩니다.
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#2 보행심전도 소견입니다.
Q2. 구조적 심질환이 없는 환자여서 일차적으로 flecainide와 propafenone을 사용하였으나 사용 중에도 불규칙한 맥박이 계속되었고 투약 중에 시행한 보행 심전도는 다음과 같았습니다. 이 환자에 대한 다음 단계 치료로 무엇을 고려하는 것이 좋겠습니까?
가. amiodarone
나. RF catheter ablation
다. Implantable Defibrillator
라. Observation
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답) 나.
Q2. 보행심전도 좌상부 3번째 맥박의 ST절에 얹혀있는 P파가 보이며, 그 다음에 나오는 동성 P파와는 일정한 간격을 이루고 있습니다. 이는 넓은 QRS와 무관하게 marching through하는 P파, 즉 VA dissociation 소견이며 넓은 QRS가 심실빈맥 임을 증명합니다.
이같이 자주 나타나는 단형 심실빈맥은 환자가 증상을 느끼지 못하고 급사의 위험이 낮다고 할지라도, 장기적으로는 심실 비동기화 (desynchrony)로 인한 심실기능의 저하를 유발하며, 심실빈맥이 빨라지면서 환자가 쓰러질 수 있는 위험이 상존하기 때문에 반드시 치료해야 합니다.
이 환자의 경우 최다 24맥박이 지속하는 심실빈맥이 항부정맥제 사용 중에도 나타났습니다. Amiodarone은 강력한 항부정맥 효과가 있으나 장기 사용시 다양한 부작용이 나타나기 때문에 젊은 환자에서는 추천되지 않습니다. 비약물적 치료로서 제세동기는 혈역학적으로 불안정한 심실빈맥 치료에는 적합하지만 급사를 방지할 뿐 부정맥 자체를 없애는 것은 아닙니다. 이 환자와 같이 빈번하고 반복적인 심실빈맥이 있는 경우, 반복적인 제세동으로 도리어 빈맥을 악화시키거나 환자에게 충격을 주기 때문에 적합하지 않습니다. 이 환자와 같이 1) 심장의 구조적 이상이 없으며, 2) 단형 심실빈맥이고, 3) 젊은 연령인 경우에는 고주파 전극도자 절제술이 가장 합당한 치료 방법입니다.
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Q3. 표준 12 유도 심전도를 통해 예상되는 부정맥의 유발 위치는?
가. 좌심실 후중격 (posteroseptum)
나. 우심실 유출로 (outflow tract)
다. 우심실 삼첨판륜 (mitral annulus)
라. 우심실 중중격 (apical mid-septum)
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답) 라
Q3. 심전도를 통해 부정맥의 유발병소 위치를 찾는 것은 비교적 전문적인 판독이지만 전극도자 절제술 시행 시 매우 중요합니다. 발달된 정밀 3차원 장비로 빈맥 병소를 찾을지라도 12 유도 심전도에서 제시하는 QRS 벡터 방향이나 모양이 맞지 않는다면 이는 artifact이지 정확한 병소가 아닙니다.
이 환자 12유도 심전도에서 전흉부 유도는 LBBB 형태를 보이고 있는데, 이는 빈맥이 우심실에서 기인함을 알려 줍니다. 또 사지유도의 축(axis)은 0°~-30°이고 intrinsicoid deflection이 빠르게 떨어지는 소견은 His-Purkinje 시스템이 많이 분포하는 중중격 (mid-septum) 쪽에서 나오는 벡터입니다. Precordial transition이 V4-5에서 보이는데, 이는 심기저부 보다는 약간 apex 방향에서 나오는 소견입니다. 심실 빈맥의 경우 precordial late transition이 심할수록 보다 apical side에서 나오는 빈맥입니다. 만일 이 환자의 심전도에서 precordial transition이 V2-3 정도에 나타났다면 tricuspid ring 주위에서 기인하는 Mahaim variant 심실빈맥을 의심해야 합니다.
전기생리검사 mapping을 통해 병소의 부위는 심전도와 일치하는 우심실 중중격으로 판명되었으며, 국소적인 고주파 전극도자 절제술로 빈맥은 완치되었습니다.
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