연구요약

Anthracycline 계열 화학요법은 다양한 악성 종양에서 효과적으로 사용되지만, 용량 의존적인 심장 독성의 위험을 가지며, 이로 인한 심독성은 대개 비가역적이기 때문에 암 치료 중단 또는 항암제 용량의 감소로 이어질 수 있어 임상적으로 중요한 관찰 대상이다. SARAH Trial은 Sacubitril/Valsartan(ARNI)이 Anthracycline 기반 화학요법 중 발생하는 심장 독성을 예방할 수 있는지를 확인한 단일기관, 무작위, 이중 맹검 연구이다.

본 연구는 Anthracyclin을 포함하는 항암치료를 받는 환자들 중 Troponin I 상승을 보인 고위험환자 114명을 대상으로 Sacubitril/Valsartan 투약군과 위약군(각 57명)으로 나누어 진행되었다. 이전에 다른 항암치료 또는 방사선 치료를 받은 병력, 심부전/관상동맥질환 또는 중등도 이상의 판막질환이 있는 경우, 그리고 사구체여과율이 30mL/min/1.73m² 미만인 환자는 연구에서 제외되었다. Sacubitril/Valsartan 용량은 97/103mg, 1일 2회를 목표로 up-titration 하였다. 전체의 81%가 유방암 환자였으며, 평균 doxorubicin 누적용량은 244mg/m² 였다. 기저 좌심실 수축기능은 정상범위(LV Global longitudinal strain(GLS) -20.1%, LVEF 64%) 내에 있었다. 주요 평가 변수는 6개월 후 LV GLS가 15% 이상 감소하는 비율이었으며, Sacubitril/Valsartan군에서 GLS 저하 비율은 7.1%로, 위약군(25.0%)에 비해 유의미하게 낮았다(HR 0.23 [0.07 – 0.75], p = 0.015). 또한, Sacubitril/Valsartan 군은 평균 GLS 변화에서 위약군에 비해 더 나은 결과를 보였고(+2.5% vs. -7.6%, p<0.001), 심장 MRI를 통한 LVEF 변화에서도 긍정적인 차이를 나타냈다(+0.19% vs. -3.47%, p=0.011). 증상성 심부전 발생 및 심부전으로 인한 입원은 위약군에서만 발생하였으나 이는 통계적으로 유의하지는 않았다. 안전성 측면에서 Sacubitril/Valsartan 사용 시 저혈압 발생률이 높았으나(14.0% vs. 1.8%, p=0.032), 전반적으로 치료는 양호한 내약성을 보였다.

임상적 의의

현재까지 Anthracycline 유발 심장 독성에 대한 예방 전략은 혼재된 결과를 보여왔으나, SARAH Trial은 Sacubitril/Valsartan이 높은 Troponin I 수치를 보이는 환자에서 잠재적 심근 손상을 줄일 수 있음을 보여주었다. 또한, Anthracycline 기반 화학요법을 받는 고위험 암 환자에서 Sacubitril/Valsartan이 초기 심장 독성을 예방하는 데 유의미한 효과가 있음을 최근 항암 심독성 모니터링 전략에 맞추어 확인한 연구임에 의미가 있다. 물론, 장기적인 심장 보호를 위해 향후 다기관 대규모 연구를 통해 추가 검증이 필요하며, 특히 심장 독성의 위험이 더 높은 환자군 (예: 초기 LVEF가 낮거나 GLS가 경계선인 경우)에 대해 효과를 확인하는 것이 필요하다.

참고문헌

1) Bonatto MG, et al. "Prevention of Anthracycline-Induced Cardiotoxicity in High-Risk Cancer Patients: The SARAH Trial." Presented at AHA Scientific Sessions, 2024.
2) Boney Ky, et al. J Am Coll Cardiol. 2023;81:789-797.
3) Okwuosa TM, et al. Cardio-Oncology. 2023;9:123-130.