연구요약

현재 가이드라인에서는 동율동 리듬(sinus rhythm)이 있는 환자의 생체인공판막 교체시 혈전색전성 사건을 예방하기 위해 3~6개월 동안 비타민 K 길항제를 사용한 항응고제 치료를 권장하고 있다. 이러한 환자군에 대하여, 와파린보다 사용하기 편한 직접 경구용 항응고제(DOAC)를 와파린에 대체하여 사용가능한지 DOAC의 효능과 안전성에 대한 증거를 마련하고자 본 연구를 진행하였다.

일본에서 실시된 이 무작위 다기관 임상시험은 대동맥판막 및/또는 승모판막 생체 인공 심장 판막 교체 수술을 받은 성인 약 410명(평균나이 73세)을 대상으로 에독사반(1일 1회 경구 복용 60mg 또는 30mg) 또는 와파린을 수술 후 12주 동안 무작위로 투여하는 방식으로 진행되었다. 에독사반 투여군의 약 1/3은 30mg 용량을 투여받았고, 나머지는 60mg을 처방받았다. 와파린 코호트에서 TTR(Time in therapeutic range)은 19%였다. 일차종결점은 뇌졸중또는 전신색전증이었고, 이차종결점은 주요 출혈사건을 보았고 뇌졸중/전신색전증/주요출혈의 병합을 평가하였다. TAVI환자는 포함되지 않았다.

연구 결과, 에독사반은 뇌졸중과 혈전 예방에 있어 와파린과 동등하거나 더 효과적인 것으로 나타났다. 에독사반 투여 환자의 0.5%(n=1)가 뇌졸중 또는 전신 색전증을 경험한 반면, 와파린 투여 군에서는 1.5%(n=3)가 뇌졸중 또는 전신 색전증을 경험하였다. 주요 출혈 및 임상적으로 관련된 출혈의 발생률은 와파린 그룹(1.0%, n=2)에 비해 에독사반 그룹(4.1%, n=8)에서 수치적으로 더 높았지만, 에독사반에서 치명적인 출혈이나 두개내 출혈은 관찰되지 않았다. 와파린 그룹에서는 치명적인 두개 내 출혈이 1건 발생하였다. 심장 내 혈전은 에독사반 그룹에서는 발생하지 않았지만, 와파린 그룹에서는 1%의 환자에서 발생하였고, 에독사반 그룹에서 와파린 그룹에 비해 위장관 출혈이 더 많이 발생하였다(각각 2.1% 대 0%). 뇌졸중, 전신 색전증 또는 주요 출혈의 병합 평가변수는 두 그룹 간에 유의한 차이가 없었다(에독사반 그룹 4.6%, 와파린 그룹 2.1%).

그림1. 주요 임상사건 비교

임상적 의의

ENBALV 연구 결과는 에독사반이 와파린만큼 효과적으로 혈전과 뇌졸중을 예방할 수 있음을 보여 주었으며, 이는 생체인공심장판막 치환술을 받은 환자에게 와파린 대신 항응고치료를 위해 고려할 수 있는 대안이 될 수 있는 증거를 제시하였다. 삶의 질 측면에서도 에독사반 사용은, 환자들이 항응고 활동을 모니터링하기 위해 정기적인 혈액 검사가 필요하지 않고 음식이나 다른 약물과의 상호작용에 대한 우려 없이 고정 용량으로 복용할 수 있으므로 수술 후 가장 힘든 수개월동안 환자들의 삶의 질을 개선할 수 있을 것으로 예상된다.

다만 본 연구에서 주요한 임상사건의 발생율이 양 군에서 너무 낮았기에 낮은 위험도의 환자군이 주로 연구에 포함되었을 수 있는 점, 와파린 그룹의 TTR이 매우 짧았다는 제한점을 주목할 필요가 있으며 이 연구를 바탕으로 한 향후의 연구들이 추가적인 증거를 제시할 것으로 보여 진다.

참고문헌

1) Otto CM, et al. Circulation. 2021;143:e35–e71.
2) Presentation of EBALV trial at Late-Breaking Science Session in AHA 2024