연구요약

심방세동을 동반한 안정기 관상동맥질환 환자에서 항혈전 요법에 대한 치료 근거는 많지 않다. 본 연구는 혈관재개통술(revascularization) 후 6-12개월이 지나 안정기에 접어들었거나 관상동맥 질환에 대한 약물 치료만 유지하는 안정기 관상동맥 질환 환자에서 에독사반 단독 요법과 에독사반과 항혈소판제 복합 요법의 치료 효과를 비교하기 위한 다기관, 무작위 배정 임상연구이다. 일차 결과 지표는 약제 투여 후 1년간의 기간 중 발생한 사망, 심근경색, 뇌졸중, 전신색전증, 계획되지 않은 혈관 재개통술 및 주요출혈, 임상적 의미가 있는 비주요 출혈 등의 복합 변수로 하였으며, 이차 결과 지표는 이들 일차지표 각각의 개별 지표로 선정하였다. 한국의 18개 병원에서 총 1,040명의 환자가 참여하였으며, 에독사반 단독요법군 524명, 이중요법군 516명으로 배정되었다. 평균 연령은 72세였고, 이중 여자는 23%였으며 평균 뇌졸중 위험지수(CHADS VASc score)는 4.3이었다. 총 12개월의 관찰 기간 중 1차 변수 발생은 에독사반 단독요법 군에서 34명(6.8%), 이중요법군에서 79명(16.2%) 발생하여 위험비 0.44(95% CI, 0.30 - 0.65; P<0.001)를 보였다. 주요출혈 혹은 임상적 의미가 있는 비주요 출혈은 단독요법군에서 23명(4.7%), 복합요법군에서 70명(14.2%) 발생하여 위험비 0.34(95% CI, 0.22 - 0.53)의 유의한 감소 소견이 관찰되었으나, 주요 허혈사건(major ischemic event)은 양군에서 유의한 차이가 없었다. 본 연구의 결과에서 심방세동을 동반한 안정기 관상동맥 질환 환자의 항혈전 치료는 에독사반 단독 요법이 에독사반, 항혈소판제와의 복합요법에 비하여 12개월의 관찰 기간 중, 출혈과 허혈 사건 발생의 복합 변수 발생이 유의하게 낮은 것으로 나타났다.

그림 1. Primary Endpoint: Net adverse clinical event

임상적 의의

심방세동이 동반된 관상동맥 질환의 항혈전 치료는 항응고 치료와 항혈소판치료의 두가지 약제를 복합적으로 투여하여야 함에 따라 그 이득(혈전증 예방)과 손실(출혈)의 발란스를 맞추는 것이 매우 중요하다. 혈관재통술 후 6-12개월 이상 경과하여 안정적 상태에 접어든 관상동맥 환자에서 현재의 치료 가이드라인은 출혈위험성을 고려하여 항응고제 단독 요법을 권유하고 있다.¹⁾ 하지만 실제 진료현장에서는 항혈소판제와의 이중요법 혹은 드물게는 이중 항혈소판제와 항응고제의 병용요법의 삼중요법도 쓰고 있고, 반대로 항응고제 없이 항혈소판제만 유지하는 경우도 있어서 실제 진료현장에서의 치료는 다양하고 통일되어 있지 않다. 그 이유는 이들 환자에서의 치료 효과에 대한 적절한 치료 근거 자료가 확립되어 있지 않기 때문이며, 기존에 두가지 연구 자료가 있으나 와파린을 위주로 하였거나,²⁾ 부적절한 저용량 항응고제를 사용한 연구이기에 때문에³⁾ 근거가 뚜렷하게 확립되어 있다고 보기 어렵다. 본 연구에서는 에독사반 표준 용량 항응고제를 이용하여 단독 요법과 이중요법의 효과와 안전성에 대하여 연구하였으며, 출혈과 허혈의 복합 사건 발생에 있어 단독요법에서 월등하게 사건 발생율이 낮음을 증명하였다. 본 연구의 결과 임상의는 조금 더 확신을 갖고 항응고 단독 요법을 사용할 수 있는 근거 자료가 마련되었다고 할 수 있으며, 불필요한 항혈소판제를 중단함으로서 출혈의 위험을 대폭 낮추는 근거가 마련되었다고 할 수 있다.

참고문헌

1) Joglar JA, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149:e1-e15
2) Matsumura-Nakano Y, et al. Open-Label Randomized Trial Comparing Oral Anticoagulation With and Without Single Antiplatelet Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease Beyond 1 Year After Coronary Stent Implantation. Circulation. 2019;139:604-16.
3) Yasuda S, Kaikita K, Akao M, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2019;381:1103-13.
4) Cho MS, et al. Edoxaban Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease N Engl J Med 2024. DOI: 10.1056/NEJMoa2407362