연구요약

박출률감소 심부전(HFrEF)에서는 스테로이드성 MRA가, 박출률경도감소 심부전(HFmrEF)과 박출률보존 심부전(HFpEF) 에서는 비스테로이드성 MRA가 심혈관사망과 심부전입원을 낮추었다.

HFrEF에서 MRA는 반드시 사용해야 하지만 HFmrEF 나 HFpEF 에서는 그 효과가 불분명하다. 심부전 가이드라인에서도 HFmrEF에 대해서는 근거가 약하고, HFpEF에 대해서는 추천되지 않는다. FINEART-HF 연구가 종결됨에 따라 LVEF 구획에 따른 MRA의 효과에 대한 분석을 하고자 하였다.

RALES, EMOPHASIS-HF는 HFrEF 군에서의 분석을 위해, TOPCAT, FINEART-HF는 HFmrEF, HFpEF 환자군 분석을 위해 이용되었다(표1). 1차 평가 변수는 첫 심부전 입원까지 걸리는 시간(Time to first HFH) 과 심혈관사망(CV death)였으며 그 외에 time to first HFH, total HFH, total HFH and CV death, CV death, 총 사망을 주요 평가변수로 분석하였다(TOPCAT의 경우 미대륙에서 참여한 피연구자만을 대상으로 하였다).

	HFrEF		HFmrEF/HFpEF
Trials	RALES	EMPHASIS-HF	TOPCAT	FINARTS-HF
Investigational drug	spironolactone	Eplerenone	spironolactone	finerenone
Number of participants	1663	2737	3445	6001
Key inclusion criteria	LVEF ≤ 35%	LVEF ≤ 30% (or LVEF >30-35%, QRS duration >130ms)	LVEF ≥ 45%	LVEF ≥ 40% including improved EF

표1. MRA in HF meta-analysis에 이용된 RCT 들과 주요 특징

4개의 연구에서 총 13,846명의 환자가 분석되었다. 평균 나이는 69±9세, 여성 40%, 백인 83%, 유럽 38%(아시아 11%)였다. 수축기 혈압은 127±16mmHg, 좌심실박출률(LVEF)는 45±15%, NTproBNP 1013.5 pg/mL, eGFR 64±19ml/min/1.73m2였다. ACEI/ARB 사용비율은 82%, ARNI 4%, SGLT2 inhibitor 6%, 베타차단제 75%였다. FINEART-HF를 제외하면 모두 2015년 이전에 발표된 연구들로 최근에 가이드라인에서 IA recommendation인 약제 사용 비율이 낮다.

MRA는 LVEF에 상관없이 1차 평가변수인 심혈관 사망 또는 심부전 입원 위험을 감소시키는 것으로 나타났다(HR 0.77 [95% CI, 0.72–0.83]) (그림1). 1차 평가변수에 대해서는 HFmrEF 또는 HFpEF(HR 0.87 [0.79–0.95]) 보다 HFrEF(HR 0.66 [0.59–0.73])에서 통계적으로 더 높은 유효성을 보였다(p for interaction = 0.0012).

그림1. 1차 평가변수

심부전 입원에 대해서는 LVEF에 상관없이 위험도 감소가 관찰되었으나(HFrEF 0.63 [0.55–0.72] 대 HFmrEF/HFpEF 0.82 [0.74–0.91]), 심혈관 사망과 총 사망의 경우 HFmrEF/HFpEF군에서는 통계적으로 유의미한 위험도 감소가 없었다. MRA를 사용하면 고칼륨혈증 위험이 위약에 비해 두 배가 되었지만(OR 2.27 [95% CI 2.02–2.56]), 심각한 고칼륨혈증(혈청 칼륨 >6.0mmol/L)의 발생률은 유의미하게 높지 않았다(2.9% 대 1.4%). 저칼륨혈증(칼륨 <3.5mmol/L) 위험은 절반이었다(0.51 [0.45–0.57]; 7% 대 14%).¹⁾

임상적 의의

MRA는 심부전에서 매우 중요한 약제이지만, 실제 임상에서는 고칼륨혈증, 여성형유방 등의 부작용으로 목표 용량(target dose)에 도달하지 못하는 경우가 많다. 이 메타분석은 약 14,000명의 심부전 환자를 대상으로 한 분석으로, HFrEF에서는 잘 알려진 steroidal MRA(eplenerone 과 spironolactone)의 효과를 다시 한번 입증하였고, HFmrEF/HFpEF에서는 finerenone의 사용 근거를 마련하여, 모든 LVEF spectrum에서 MRA 효능을 보여주었다고 할 수 있다. 이러한 분석을 토대로 관성을 극복하고 MRA의 최적 용량(optimal dose) 사용을 하는 노력이 필요하겠다. 다만, MRA에 대한 pooled analysis 라고는 하지만, HFrEF 와 HFmrEF에서 사용된 약제가 완전히 다르다는 것을(화학 구조도 개별 가격도) 처방의사가 잘 인지할 필요는 있겠다.

참고문헌

1) Jhund PS, et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet 2024. DOI 10.1016/S0140-6736(24)01733-1