연구요약

박출률 경도 감소 및 박출률 보존 심부전 환자에서 finerenone을 추가하면 심부전 악화를 유의하게 감소시킨다.

2024 ESC에서 Dr. Solomon은 finerenone이 박출률경도감소 및 박출률보존 심부전 환자의 예후를 개선시킨다는 FINEARTS-HF 연구 결과를 발표하였고, 이 내용은 발표와 동시에 NEJM에 출간되었다. 같은 세션에서 FINEARTS-HF 연구 결과 이외에도 심부전 환자에서 mineralocorticoid receptor antagonist의 효과를 분석한 RALES, EMPHASIS-HF, TOPCAT, FINEARTS-HF 연구의 patient-level, pooled meta-analysis 결과와 non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist인 finerenone의 효과를 cardio-kidney-metabolic syndrome 환자에서 분석한 FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD, FINEARTS-HF 연구에 대한 pooled analysis 결과도 함께 발표되었고, 이 내용들은 각각 Lancet과 Nature Medicine에 발표와 동시에 출간되었다.

FINEARTS-HF 연구에서는 EF≥40%인 6,001명의 심부전 환자를 대상으로 기존의 일반적인 치료에 더하여 finerenone 20mg 혹은 40mg QD를 추가하였을 때에 일차 종말점인 심혈관계 사망과 모든 심부전 악화 이벤트를 감소시킬 수 있는지 검증하고자 하였다. 2020년 9월부터 2023년 1월까지 37개국 654기관에서 총 7,463명을 스크리닝하여 최종적으로 6,001명을 등록한 연구로 평균 연령은 72세, 여성 46%, 평균 LVEF 53±8%, 평균 BMI 30 kg/m², NYHA II 69.1%, 고혈압 동반 89%, 당뇨병 동반 40%, eGFR ≤60 mL/min/1.73m²이 48%, NT-proBNP 중위 값 1,041 pg/mL이고 심부전 악화로 입원하거나 이벤트가 발생한지 90일 이내에 등록된 경우가 54%, LVEF가 이전에 40% 이하였지만 회복된 경우 (HF improved EF)가 5% 포함되어 있었다.

중위 값 32개월 정도 추적 관찰하였을 때에 finerenone군 3,003명 중에서 624명에서 1083건, 대조군 2,998명 중에서 719명에서 1283건의 일차 종말점이 발생하여(HR 0.84; 95% CI, 0.74-0.95; P=0.007) 유의하게 예후를 개선시켰으며 특히 심부전 악화 이벤트만을 분석하였을 때에 finerenone군에서 842건, 대조군에서 1024건으로(HR 0.82; 95% CI, 0.71-0.94; P=0.006) 유의한 차이를 보였다(그림1). 심혈관계 사망은 감소하는 양상은 보였지만 통계적 유의성은 없었고 심혈관계 사망과 첫 번째 심부전 악화 이벤트를 함께 분석하였을 때에도 통계적 유의성(HR 0.84; 95% CI, 0.76-0.94; P=0.007)이 확인되었다. 심각한 부작용이나 약제 사용 중단이 필요한 부작용 발생의 비율은 양군 간에 큰 차이가 없었지만 Cr≥3.0 mg/dL, K>6.0 mmol/L의 비율이 finerenone에서 각각 2.0%, 3.0% 이었고 대조군에서 1.2%, 1.4%이었다.

그림1. FINEARTS-HF 연구의 주요 결과

임상적 의의

박출률감소 심부전 환자에 대해서는 RALES, EMPHASIS-HF 연구를 통해 mineralocorticoid receptor antagonist의 예후 개선 효과가 입증되었으나 박출률보존 심부전 환자에서는 TOPCAT 연구가 의미 있는 결과를 제시하지 못했다. Spironolactone과 같은 기존의 steroidal mineralocorticoid receptor antagonist와 달리 selective, non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist인 finerenone은 고칼륨혈증이나 신장기능 악화, gynecomastia 발생이 더 적은 것으로 알려져 있으며 기존의 FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD 연구를 통해 당뇨병이 동반된 만성 콩팥병 환자에서 신장 예후와 심혈관계 예후 개선 효과를 이미 입증하였다. 본 연구에서는 박출률경도감소 및 박출률보존 심부전 환자에서 finerenone을 추가하면 심부전 악화를 유의하게 감소시키는 것을 최초로 규명하였다. FINEARTS-HF에서 SGLT2 inhibitor의 사용 비율은 14% 정도로 높았고 SGLT2 inhibitor 사용 여부와 상관없이 일관된 예후 개선 효과를 보였다. 심혈관계 사망이나 총 사망을 감소시키지 못한 결과나 증상 호전 정도가 유의하지 않았던 부분에 대해서는 다소 아쉬운 부분이 있으나 SGLT2 inhibitor 이외에 뚜렷한 치료제가 없었던 박출률보존 심부전 환자에서 명확한 예후 개선 효과를 입증했다는 점에서 finerenone이 앞으로 중요한 약제로 자리매김할 것으로 예상된다.

참고문헌

1) Solomon SD, et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024. doi: 10.1056/NEJMoa2407107.
2) Vaduganathan M, et al. Finerenone in patients with heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: Rationale and design of the FINEARTS-HF trial. Eur J Heart Fail. 2024;26:1324-1333.
3) Solomon SD, et al. Baseline characteristics of patients with heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: The FINEARTS-HF trial. Eur J Heart Fail. 2024;26:1334-1346.