연구요약

무증상 중증 대동맥판 협착증 환자에서의 조기 대동맥판 치환술(AVR) 시행 여부는 여전히 논쟁 중인 주제이다. AVATAR 연구는 7개 유럽 국가에서 8개의 의료 센터가 참여한 다기관 무작위 오픈라벨 연구로 무증상 중증 대동맥판 협착증 환자들에서 조기 수술의 이점과 장기적 결과를 평가하기 위해 설계되었다. 이번 ESC에서 발표된 AVATAR 연구의 5년 추적 결과에 따르면, 무증상 중증 대동맥판 협착증 환자 157명을 대상으로 조기 대동맥판 치환술과 보존적 치료를 비교했다. 추적 관찰 기간의 중간 값은 63개월이었으며, 주요 평가지표는 사망률, 심근경색, 뇌졸중, 그리고 심부전으로 인한 입원으로 구성된 복합 지표였다.

연구 결과, 조기 수술을 받은 환자들은 사망률, 심부전 입원율, 심혈관 사망률에서 보존적 치료 군에 비해 유의미하게 낮은 결과(HR 0.42, p=0.002)를 보였다. 특히 심부전으로 인한 입원율과 사망률에서 조기 수술 군의 결과가 더 우수하였다. 이차 평가 변수 중 반복되는 심혈관 사건의 비율도 조기 수술을 받은 환자 군에서 더 낮았으며 조기 수술 군에서 수술 후 출혈 또는 혈전관련 합병증의 발생률도 보존적 치료 군에 비해 증가하지 않아 안전성 평가지표에서도 열등하지 않음을 보여주었다.

그림1. 연구결과

임상적 의의

AVATAR 연구의 5년 추적 결과는 무증상 중증 대동맥판 협착증 환자에서 조기 대동맥판 치환술이 보존적 치료보다 우수한 임상 결과를 제공한다는 점을 명확히 보여준다. 기존의 관행에서는 증상이 있는 환자들에서만 대동맥판 치환술을 고려하였으나, 이번 연구는 무증상이라 하더라도 중증 대동맥판 협착증이 확인된 환자들에서 조기 수술을 고려할 수 있음을 제시하고 있다.

특히, AVATAR 연구는 조기 수술을 받은 환자들이 심부전으로 인한 입원 및 심혈관 사건의 발생률이 낮았다는 점에서, 무증상 환자에 대한 조기 개입의 필요성을 강조한다. 이러한 결과는 무증상 환자들에 대한 기존의 ‘대기 및 관찰’ 전략에 변화를 촉구할 수 있으며, 수술로 인한 이점이 명확하다는 점을 뒷받침한다. 우리나라에서 시행되었던 RECOVERY 연구에서도 AVATAR 연구와 함께 조기 AVR의 이점을 제시하며 기존의 ‘대기 및 관찰’ 전략의 한계를 보여준 바 있다. 이 연구에서 조기 수술은 주요 심혈관 사건 및 급사의 위험을 줄이는 데 중요한 역할을 하는 것으로 나타났다

본 연구에 참여한 환자 수가 적고, 포함된 환자군이 일반 임상에서 흔히 접하는 환자와는 차이가 있어 일반화에는 신중한 접근이 필요하지만 이러한 연구 결과들을 바탕으로 증상이 없는 중증 대동맥판 환자에서도 조금 더 적극적인 수술의 필요성을 강조하는 것으로 향후 가이드라인이 수정될지 관심을 가지고 지켜보아야 할 것으로 생각된다.

참고문헌

1) Banovic M, et al. Aortic valve replacement versus conservative treatment in asymptomatic severe aortic stenosis: Five-year follow-up of the AVATAR trial. Eur Heart J. 2024. doi: 10.1093/eurheartj/ehae585.
2) Kang DH, et al. Early surgery or conservative care for asymptomatic aortic stenosis: RECOVERY Trial. N Engl J Med. 2020;382:111-119.