연구요약

Paradise renal denervation system(ReCor Medical, Palo Alto, CA, USA)은 RF ablation system인 Symplicity나 Spyral과는 달리 ultrasound energy를 이용하여 thermal ablation을 하는 시스템이다. 2018년도에 발표된 RADIANCE-HTN Solo 연구는 혈압약을 washout한 상태에서 ultrasound energy thermal ablation의 효과를 입증하고자 진행했던 연구로 연령이 18-75세 사이로 혈압약을 복용하고 있지 않거나 2개 이하의 혈압약을 복용하면서 혈압조절이 안되는 고혈압 환자 또는 2개 이하의 혈압약제로 혈압조절이 되고 있는 고혈압 환자들에서 약제를 washout하고 4주후에 daytime ABPM이 135/85 – 170/105mmHg였던 사람들을 대상으로 single blind, randomized, sham-controlled trial을 진행하였고 primary endpoint는 8주째 daytime ambulatory SBP였다. 연구결과 146명의 환자들이 randomization되었고(renal denervation: 74명, sham procedure: 72명) renal denervation group에서 daytime SBP가 8.5mmHg(SD: 9.3mmHg), sham procedure group에서 2.2mmHg(SD: 10mmHg)감소하여 양군간의 혈압차는 6.3mmHg(95% CI: -9.4 to - 3.1 mmHg, P=0.001)로 renal denervation group에서 유의하게 daytime SBP감소효과가 입증이 됐었다.1) 이번에 ACC와 Lancet에 발표된 RADIANCE-HTN trio연구는 연령이 18-75세 사이 이면서 이뇨제를 포함하여 3제 이상의 혈압약제를 복용함에도 불구하고 진찰실 혈압이 140/90mmHg이상인 저항성 고혈압 환자들을 대상으로 진행하였는데 4주간 angiotensin receptor blocker/calcium channel blocker/thiazide diuretics single pill, fixed dose combination으로 변경한 후 4주째 daytime ABPM이 135/85 mmHg이상인 사람들을 renal denervation과 sham으로 1:1 randomization을 했고 primary endpoint는 2개월 째 daytime ABPM SBP(intention to treat)의 차이였다. 연구결과 136명의 환자들이 randomization되었고(renal denervation: 69명, sham procedure: 67명) renal denervation group에서 daytime SBP가 8.0mmHg(95% CI: -16.4mmHg to 0.0), sham procedure group에서 3.0mmHg(95% CI: -10.3 to 1.8mmHg)감소하여 양군간의 혈압차는 4.5mmHg(95% CI: -8.5 to – 0.3 mmHg, P=0.022)로 renal denervation group에서 유의하게 daytime SBP감소효과가 입증이 되었다.¹⁾
Night time SBP의 경우 renal denervation group 8.3mmHg(95% CI: -15.7mmHg to 0.0), sham procedure group에서 1.8mmHg(95% CI: -16.2 to 5.0mmHg)감소하여 양군간의 혈압차는 3.9mmHg(95% CI: -8.8 to – 1.0 mmHg, P=0.044)로 renal denervation group에서 유의하게 nighttime SBP감소효과가 있어 24시간동안의 고른 혈압강하효과가 있음을 입증하였다.²⁾

임상적 의의

이 연구는 randomized, sham, controlled trial design하에 resistant hypertension환자들에서 renal denervation의 혈압강하효과를 입증한 최초의 임상시험이라는 점에서 임상적 의의가 크다고 할 수 있겠다. 저항성 고혈압 환자들은 non dipper들이 많고 nocturnal BP가 상승되어 있는데 특히 nocturnal BP의 상승은 심혈관질환의 발생위험과 강력하게 연관되어 있는 것으로 알려져 있다. 이러한 환자들에서 renal denervation이 nocturnal BP를 유의하게 감소시켰다는 것은 임상적인 의의가 크다고 할 수 있겠는데 이는 특히 밤혈압의 상승이 교감신경계의 활성화와 밀접하게 연관되어 있기 때문에 관찰된 현상으로 생각된다. 그렇지만 이 연구를 통해 아직 해결이 안된 이슈는 저항성 고혈압에서 권고되고 있는 약물인 spironolactone과 비교했을 때 혈압강하효과가 어떨지, spironolactone을 복용해도 조절이 안되는 저항성 고혈압에서 renal denervation의 효과가 어떨지 추가 임상시험이 필요하겠다. 간접적으로 비교를 한다면 저항성 고혈압 환자들을 대상으로 진행된 PATHWAY 2 연구에서 spironolactone 25-50mg은 placebo에 비해 가정혈압 수축기 혈압을 8.7mmHg(95% CI, -9.72 to -7.69mmHg, P <0.0001)감소시킨 반면 RADIANCE-HTN TRIO에서는 가정혈압을 4.0mmHg(95% CI:-8.0 to 0.0, P=0.052) 감소시켰기 때문에 renal denervation이 spironolactone만큼 효과가 있을지 불명확하다.^2,3) 또 다른 이슈는 renal denervation의 혈압강하효과가 얼마동안 지속이 될지 여부인데 이는 RADIANCE HTN Trio연구가 3년 추적관찰을 계획하고 있기 때문에 향후 확인이 가능할 것으로 생각된다.

참고문헌

1) Azizi M Schmieder RE, Mahfoud F et al. Endovascular ultrasound renal denervation to treat hypertension(RADIANCE-HTN SOLO): a multicenter, international, single-blind, randomized, sham-controlled trial. Lancet 2018;391:2335-45.
2) Azizi M, Sanghvi K, Saxena M et al. Ultrasound renal denervation for hypertension resistant to a triple medication pill(RADIANCE-HTN TRIO): a randomized, multicenter, single-blind, sham-controlled trial. Lancet 2021; published on line
3) Williams B, MacDonald TM, Morant S et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension(PATHWAY-2): a randomized, double-blind, crossover trial. Lancet 2015;386:2059-68.