연구요약

Finerenone은 비스테로이계 선택적 mineralocorticoid receptor blocker (MRA)로 최근 개발된 약제로, 2020년 발표된 연구인 FIDELIO-DKD trial에서 신부전 및 당뇨 환자에서 신장 기능과 심혈관 기능을 보호하는 효과를 보여주었다. 또한 기존 약제인 spironolactone이 심혈관 보호효과는 있지만 비선택적 MRA로 여러 부작용을 일으키는 반면, eplerenone과 finerenone은 선택적 MRA로 gynecomastia등의 스테로이드계 부작용이 적다는 점은 고무적인 결과이다. 이번에 late breaking trial로 발표된 내용은 FIDELIO-DKD trial중 AF에 관한 내용으로 baseline 환자 enroll 당시 AF가 있었던 환자들의 clinical outcome이 AF없던 환자들과 비교한 내용과 new onset AF발생의 비율을 Finerenone군과 placebo군을 서로 비교한 내용이다.

무작위 배정된 전체 환자는 5734명이있고 Finerenone군이 2593명, 위약군은 2620명이었다. 평균 관찰기간은 2.6년이고 New onset AF에 대한 효과는 placebo대비 29%의 억제 효과를 보여주었다. (HR=0.71, 95% CI .053-0.94, p=0.0164) 이러한 효과는 subgroup 분석에서 나이, 성별, 인종과 기저 콩팥기능에 영향을 받지 않았고, 아시안에서 효과는 더 증가하는 것으로 분석되었다. 또, 약제나 기저 HbA1c나 BMI, 혈압 등에도 영향을 받지 않음을 알 수 있었다.

이와 더불어 baseline enroll당시 AF이 있었던 군과 없었던 군으로 나눠 비교한 자료에서도 FIDELIO-DKD trial의 일차 종결점과 이차 종결점으로 관측한 Finerenone의 콩팥 보호기능과 심혈관 보호기능은 동등함을 관찰하였다. 다만, 심방세동이 원래 있었던 환자 숫자가 많지는 않았고 (Finerenone군 240명 vs 위약군 221명), 등록 기준이 당뇨와 신장 기능이 저하되고 tolerable dose의 ARB나 ACEi을 사용하고 있는 환자들을 대상으로 했다는 점에서 일반화하여 판단하는 것은 무리가 있을 것으로 사료된다. 하지만 upstream으로 사용하여 AF가 예방되는 점은 기존 GISSI-AF에서 ARB제재가 fail하였음을 상기해 보면 선택적인 환자들에서 큰 도움이 될 것으로 판단된다. 발표자인 Dr. Gerasimos Filippatos는 Finerenone의 항 염증작용과 항섬유화 기능이 이러한 현상을 일으키는 mechanism으로 제시하였다. 이에 토론자로 나선 Dr. Fred Kusumoto는 본 연구에서 12 lead ECG로만 심방세동을 진단하고 환자 증상과 의사의 재량으로 검사를 진행한 점을 limitation으로 제시하였고 심방세동을 염두에 두고 진행한 연구가 아니기 때문에 어쩔수 없다는 토론을 이어 나갔다.

향후 심부전을 전제로 한 FINEARTS-HF trial이 발표가 되면 Finerenone의 심장보호효과 및 심방세동에 대한 효과가 더 극명하게 밝혀 지리라 기대해 본다.

참고문헌

1) Gerasimos Filippatos, George L. Bakris, Bertram Pitt, et al. Finerenone Reduces Onset of Atrial Fibrillation in Patients with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. J Am Coll Cardiol. May 17, 2021
2) George L. Bakris, Rajiv Agarwal, Stefan D. Anker, et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2020; 383:2219-2229