연구 요약

고령의 급성심부전환자를 대상으로 맞춤형 재활 운동의 효과를 보고자 시행된 REHAB-HF 연구결과가 ACC 2021과 NEJM에 동시 발표되었다.

Pragmatic RCT 연구 디자인으로 진행되어 총 349명의(평균 73세, 여성 51%, HFPEF 53%, Frail 97%) 심부전 환자를 1;1로 무작위 배정하였다. 재활운동은 입원 중 또는 퇴원직후부터 시작되어 12 주 동안 총 36세션 시행되었다. 4 가지 기능(근력, 균형, 이동성 및 지구력, 그림1) 수준을 고려하여 각 환자의 수행 능력에 맞는 강도와 특정 운동을, 일대일로 지도하여 개별화하였다.

1 차 평가 변수인 3 개월 시점에 Short Physical Performance Battery의 점수는 치료군이 대조군에 비해 1.5정도 높았다. (8.3 vs 6.9, P <0.001)
2 차 평가 변수인 6MWT (293 vs. 260, p = 0.007), 보행 속도 0.8 vs 0.68, p <0.05), KCCQ point (69 vs 62, p = 0.007)은 의미 있게 개선되었지만, 6 개월 재 입원과 사망률은 차이를 보이지 않았다.

심부전과 재활운동: 심부전에서 재활운동에 대한 연구는 이제까지 주로 HFREF에서, 안정된 환자를(주로 NYHA II-III)대상으로 이뤄져왔다. 아직까지 운동치료가 심부전환자에서 심혈관계 또는 총 사망률 감소시킨다는 보고는 없다. 또 HF-ACTION 연구에서는 재입원율의 감소를 보고 하고 있지만 이후 진행된 메타분석에서는 재입원율에도 차이가 없었다. 하지만 일관되게 운동치료는 심부전환자에서 운동능력의 개선효과 및 삶의 질의 개선의 효과를 보여주고 있다.
이에 따라 HFPEF 환자에서 재활운동 효과를 보고자 EX-DHF 연구가 현재 진행중에 있으며, 급성기심부전 및 고령 환자를 대상으로 REHAB-HF 연구가 진행되었고 이번 ACC에 발표되었다.

급성심부전과 재활운동: REHAB-HF 보다 앞서 급성심부전 (EF가 40% 이하, 평균 62.3세, N=278) 환자를 대상으로 한 EJECTION-HF (JACC HF 2018) 연구에서는 1년 사망률 및 재입원율의 차이는 관찰되지 않았으나, 급성기 환자에서도 안전하게 운동치료가 이뤄질 수 있음을 확인하였다.
REHAB-HF 연구는(funded by NIH) 기존의 RCT 와는 달리 pragmatic multicenter randomized controlled trial 로, HFREF와 HFPEF 상관없이 입원한 급성기 심부전환자를 대상으로 운동치료의 효과를 보고자 하였다. 다른 연구에 비해 환자가 고령일 뿐 아니라, 동반질환도 많았고, 신체능력이 저하된 취약한 환자들을 많이 포함하고 있어 실제 진료 환경과 유사한 모습을 보였다(표 1).

	REHAB-HF	HF ACTION
Age (years)	73	59
Phenotype	Acute decompensated HFpEF & HFrEF	Chronic stable HFrEF
comorbidities	5	3
Frailty	97%	likely uncommon
Functional deficits	Balance, mobility, strength, endurance	Primarily endurance and strength
Baseline 6MWD (m)	194	366
Trainer	1:1	Usually group
Modality	Balance, mobility, strength, endurance	Endurance
Adherence	83% (6 months)	~30% (2 years)
Outcomes assessments	Blinded	Unblinded
KCCQ baseline	41	66
KCCQ Effect Size (at 3M)	7.1 (29 vs 20)	1.93(3.28vs 5.21)
6MWD Effect Size (m)	34	15

표1. REHAB-HF 과 HF ACTION 비교

임상적 의의

비록 기존 RCT 연구와는 다른 디자인(pragmatic) 이며, 심장전문의에게는 익숙하지 않는 도구(Short Physical Performance Battery)를 일차평가변수로 사용한 연구이지만, 고령의 취약군 (평균 73세, 6분보행검사<200m)에서, 급성기직후에 재활운동의 안전성과 효과를 어느정도 확인하였다는 점에서 의의가 크다고 하겠다. 또한 HFPEF 환자(53%)에서 이차변수인 6MWT, KCCQ 개선이 수치적으로 높아 하위분석결과가 기대된다.

고령환자에서 재활운동요법이 더 필요함에도 불구하고 이제까지 연구에서는 배제되어 와서 실제 임상과 괴리가 컸는데, 이번 연구에서는 복잡한 고령환자에서 개별화하는 전략으로 접근하여 소기의 성과를 거둔 연구라 하겠다. 다만 충분한 시설과 인력을 갖춘(일대일 맞춤지도) 환경에서 이뤄진 연구이기에 현재 우리나라 진료환경에 적용하기에는 어려워 보인다.

참고문헌

1) Physical Rehabilitation for Older Patients Hospitalized for Heart Failure. Kitzman DW, Whellan DJ, Duncan P, et al. N Engl J Med 2021;May 16
2) Elderly Patients With Acute Heart Failure – A Strong Step Forward. Anker SD, Coats AJ. Exercise for Frail, N Engl J Med 2021;May 16:
3) Addition of Supervised Exercise Training to a Post-Hospital Disease Management Program for Patients Recently Hospitalized With Acute Heart Failure: The EJECTION-HF Randomized Phase 4 Trial JACC Heart Fail. 2018 Feb;6(2):143-152