연구 요약

2021 ACC에서 서울대병원 김효수교수는 관상동맥 스텐트 삽입 후 안정기에 단일 항혈소판제로 사용되는 aspirin과 clopidogrel의 효과를 비교한 HOST-EXAM연구의 최종결과를 late breaking clinical trial session 에서 발표하였다. 본 연구는 관상동맥 스텐트 삽입 후 6-18개월간 이중항혈소판제를 사용하면서 임상사건이 없었던 5530명의 대상자를 aspirin과 clopidogrel군으로 무작위 배정하여 2년간의 임상경과를 추적관찰하였다. 국내 37개 기관에서 참여한 대형 연구로 primary endpoint는 사망, 심근경색, 뇌졸중, 급성관동맥증후군으로 인한 재입원 및 주요 출혈성 사건 (BARC type ≥3)이었다.

대상자들을 2년간 추적 관찰한 결과, primary event의 발생률은 clopidogrel군에서 5.7%, aspirin군에서 7.7%로 clopidogrel군이 유의하게 낮았다 (HR 0.73; 95% CI: 0.59-0.90, p=0.003). 이차적 종결점이었던 혈전성 사건(심인성 사망, 심근경색, 허혈성 뇌졸중, 급성관동맥 증후군으로 인한 재입원, 스텐트 혈전증) 및 BARC type 2이상의 출혈의 발생 빈도도 clopidogrel군에서 유의하게 낮았고 clopidogrel의 우월성은 성별, 나이, 위험인자, 초기 진단, 초기 질환의 심한 정도 및 시술의 복잡성에 상관없이 동일하게 나타났다.

그림. HOST-EXAM 연구 디자인과 aspirin군과 clopidogrel군의 primary outcome 비교

연구의의

관상동맥 스텐트 삽입 후 안정기에 접어든 환자들을 대상으로 투약하는 항혈소판제에 대해 현재의 진료지침은 아스피린을 일차적으로 권고 한다. 그렇지만 이런 권고에 대한 근거는 빈약하고, 최신 치료 및 시술을 반영하지 못하며, CAPRIE연구 등에서 clopidogrel이 aspirin에 비해 우월할 수 있다는 근거들이 제시된 바 있다. 관상동맥 스텐트삽입술의 빈도, 사회적, 경제적, 의학적 중요도를 감안할 때 이 문제는 매우 중요한데, HOST-EXAM연구는 이런 중요한 임상적 질문에 답을 제공한 첫 번째 대규모 무작위 연구이며 해당 환자들에 대한 치료 지침을 바꿀 수 있는 매우 가치 있는 연구이다. 그렇지만 이 연구의 추적관찰 기간이 2년으로 비교적 짧고, 대부분의 사건발생률을 clopidogrel이 감소시켰음에도 불구하고 전체 및 심인성 사망률이 clopidogrel군에서 더 높았던 점 등은 이 연구대상자들에 대한 장기추적관찰이 필요하다는 것을 시사한다. 또한 두 약제의 약가 차이를 감안할 때 본 연구결과 및 장기추적관찰 결과에 따른 경제성 평가가 의료 정책 및 환자 진료 지침 결정에 매우 중요한 역할을 할 것으로 기대한다.

참고문헌

1) Koo BK, Kang J, Park JW, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy for percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomized, open-label, multicenter trial. Lancet 2021 May 14. Online ahead of print
2) CAPRIE steering committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-39.
3) Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J 2019;40:87-165.