연구 요약

2021 ACC에서 Dr. Marc A. Pfeffer는 기존에 심부전 진단을 받았던 환자를 제외한 고위험군 Post-MI 환자를 대상으로 한 PARADISE-MI 연구의 primary results를 발표하였다. 본 연구는 LVEF ≤ 40% 혹은 폐울혈 (pulmonary congestion)이 있는 0.5-7일 사이의 심근경색 환자 중 다음의 risk enhancer (70세 이상, eGFR < 60, 당뇨병, 심근경색의 과거력, 심방세동, LVEF < 30%, Killip class ≥ III, 재관류 치료를 받지 않은 STEMI 환자) 중 한 개 이상을 만족하는 고위험군 심근경색 환자를 대상으로 하였고 이전에 심부전 병력이 있거나 임상적으로 매우 불안정한 경우, eGFR < 30 인 경우는 제외하였다. 41개 국가, 495 기관에서 총 5,661명을 등록하였고 일차 종말점은 심혈관계 사망, 심부전에 의한 입원이나 새로운 심부전의 발생으로 하였고 중위 값 23개월 정도 추적 관찰하였다.

평균 연령은 64세, 여성이 24%, 백인이 76%이었고 심근경색 과거력은 16%, 당뇨병은 43% 정도 동반되었다. Sacubitril/valsartan군 2,830명 중에서 338명 (11.9%), ramipril군 2,831명 중에서 373명 (13.2%)에서 일차 종말점이 발생하여 sacubitril/valsartan군에서 예후가 개선되는 양상은 보였으나 통계적으로는 유의하지 않았다(HR 0.90; 95% CI, 0.78-1.04; P=0.17). 그러나 처음 심부전 입원뿐만 아니라 전체 events를 모두 포함하는 total adjudicated primary events에 대한 분석 (HR 0.79; 95% CI, 0.65-0.97; P=0.02)이나 investigator reported primary endpoint에 대한 분석 (HR 0.85; 95% CI, 0.75-0.96; P=0.01)에서는 통계적으로 유의한 일관된 예후 개선 효과를 보였다. Safety profile 관련하여서는 고위험군 Post-MI 환자임에도 sacubitril/valsartan은 비교적 우수한 안전성과 내약성을 보였다.

임상적 의의

박출률 감소 심부전 환자의 표준적인 치료로 자리잡은 sacubitril/valsartan이 고위험군 Post-MI 환자에서도 과연 예후를 개선시킬 수 있을지를 주요 가설로 하여 진행한 본 PARADISE-MI 연구는 비록 primary endpoint를 만족시키지는 못했지만 여러 가지 중요한 시사점을 남겼다. 우선 기존의 심근경색 환자를 대상으로 한 ACEi, ARB 연구와 이번 PARADISE-MI 연구 결과를 한 그래프에 대략적으로 표시한 아래의 그림을 보면 약 20년 사이에 ACEi 치료군의 3년 사망률이 약 25%에서 10%정도로 매우 감소한 것을 알 수 있다. 이는 PCI 기술 및 stent의 발전, 항혈소판제나 statin과 같은 약물 치료의 발전을 통해 급성 심근경색 치료가 그 동안 매우 향상된 것으로 해석할 수 있다. 즉 최근의 표준 치료를 받는 심근경색 환자에서 추가적인 예후 개선 효과를 입증하는 연구는 이전에 비하여 매우 어려워졌다는 것을 알 수 있다.

그림. 심근경색 환자를 대상으로 한 ACEi, ARB, ARNI 연구의 총 사망률 변화

비록 PARADISE-MI 연구가 primary endpoint를 만족시키지는 못했지만 예후 개선 효과를 일관되게 보여주었고 특히 비교적 우수한 안전성과 내약성을 확인했기 때문에 오히려 향후 어떤 심근경색 환자에서 sacubitril/valsartan이 확실히 도움이 될 지를 찾아가는 출발점이 될 것이라고 할 수 있겠다.

참고문헌

1) Presented by Dr. Marc Pfeffer at the American College of Cardiology Virtual Annual Scientific Session (ACC 2021), May 15, 2021.
2) Jering KS, Claggett B, Pfeffer MA, et al. Prospective ARNI vs. ACE inhibitor trial to DetermIne Superiority in reducing heart failure Events after Myocardial Infarction (PARADISE‐MI): design and baseline characteristics. Eur J Heart Fail 2021;Apr 12:[Epub ahead of print].