연구요약

경피적 대동맥 판막 치환술 (transcatheter aortic valve implantation / replacement, TAVI / TAVR) 을 시행한 이후에 기존의 치료 (항혈소판제 또는 항응고제)와 비교하여 apixaban 5mg bid 의 효과와 안전성을 입증하고자 하였다.

기존 항응고제의 적응증이 있을 경우 (stratum 1: 451명) apixaban 5mg bid 및 비타민 K 길항제 를 1:1 로 무작위 배정하였고, 항응고제의 적응증이 없을 경우 (stratum1: 1049 명) apixaban 5mg bid 및 단일 항혈소판제 / 이중 항혈소판제를 1:1 로 무작위 배정하였다 (그림 1). 연구의 1차 결과변수는 1년 추적기간동안 사망, 뇌졸중, 심근경색, 전신 색전증, 심장내 또는 판막의 혈전, 심부 정맥 혈전 / 폐색전증 또는 주요 출혈사건으로 apixaban 군에서 18.4%, 표준 치료 군에서 20.1% (HR 0.92, 95% CI 0.73-1.16) 으로 차이가 없었다 (그림 2). 항응고제의 적응증이 있는 stratum 1 에서는 각 세부 결과변수에서도 차이를 보이지 않았으나, 항응고제의 적응증이 없는 stratum 2 에서는 세부 결과변수 중 비심인성 사망이 apixaban 군에서 더 높았으며 (HR 2.99, 95% CI 1.07-8.35), 판막의 혈전은 apixaban 군에서 유의하게 더 낮았다 (HR 0.19, 95% CI 0.08-0.47). 출혈은 양 군에서 차이를 보이지 않았다 (모든 출혈: HR 1.04, 95% CI 0.80-1.35).

그림 1. ATLANTIS 연구의 디자인

TAVI, transcatheter aortic valve implantation; OAC, oral anticoagulation; VKA, vitamin-K antagonist; DAPT, dual antiplatelet therapy; SAPT, single antiplatelet therapy

그림 2. ATLANTIS연구 주요 결과 (일차 결과변수: 사망, 뇌졸중, 심근경색, 전신 색전증, 심장내 또는 판막의 혈전, 심부 정맥 혈전 / 폐색전증 또는 주요 출혈사건)

임상적 의의

TAVI 시술 이후에 발생할 수 있는 혈전이나 출혈은 모두 임상 예후를 악화시킬 수 있다. 최근 심방세동에서 뇌경색을 예방하기 위해서 보편적으로 사용하고 있는 NOAC (ovel anticoagulant) 이 TAVI 이후에도 효과와 안전성을 보장할 수 있는지에 대해서는 알려진 바가 없다. 2020년 초에 발표된 GALILEO trial에서 항응고제의 적응증이 없는 환자에서 rivaroxaban 10mg 은 항혈소판제에 비해 사망 및 혈전색전증과 관련된 합병증과 출혈을 모두 증가시키는 실망스러운 결과를 보여주었다. 이 연구에서는 항응고제의 적응증이 있는 환자군과 없는 환자군을 구분하여 apixaban의 효과와 안전성을 살펴보았다. 기존 항응고제의 적응증이 있는 환자에서 apixaban을 사용하는 것은 VKA에 비해 임상 예후의 차이를 보이지 않았으므로 TAVI 를 시행했다 하더라도 warfarin 으로 변경 없이 apixaban을 지속적으로 사용하는 것은 사용의 편의성과 안정성을 고려하여 적절한 선택이라고 할 수 있겠다. 하지만, 기존 항응고제의 적응증이 없는 환자에서 apixaban을 사용하는 것은 비심인성 사망을 높이는 결과를 보여주었다. 비록 판막의 혈전을 감소시키는 효과는 apixaban 이 더 강력하다고 하더라도 그것이 임상 예후의 호전으로 이어지지는 않으므로 기존 항응고제의 적응증이 없는 환자에서는 TAVI 이후에 항혈소판제의 사용을 지속하는 것이 더 합당하겠다. 다만, 항응고제의 적응증이 없는 환자에도 apixaban의 용량을 5mg bid 로 사용하여 저용량에서의 효과 및 안전성에 대해서는 의문이 남아 있으며, 항혈소판제에 대비한 apixaban의 혈전 감소 효과가 1년 이후의 장기 예후에 어떠한 영향을 미칠지에 대해서는 추가적인 결과를 기다려 볼 수 있겠다.