연구 요약

2021년 5월, ACC에서 발표된 RAFT-AF trial의 결과에 따르면, 심방세동(AF)이 있는 심부전(HF) 환자에서 ablation-based rhythm control은 rate control에 비해 더 나은 치료 결과를 보여주지 못했다. 연구의 평균 추적기간은 약 3.1년이었고 2%의 비교적 낮은 follow-up loss rate과 crossover rate을 보였다. Primary outcome인 Death/HF event는 ablation-based group에서 23.4%, rate control group에서 32.5%로 통계적으로 무의미한 차이를 보였다(HR 0.71; 95% CI 0.49-1.03, p=0.066). Death/HF event는 LVEF ≤45% 집단에서 ablation으로 인해 개선되는 경향성을 보이기는 했으나(HR 0.63; 95% CI 0.39-1.02, p=0.059), LVEF 차이 자체가 치료효과에 주는 영향은 통계적으로 무의미했다(p=0.397 for interaction).

이는 최근 발표된 randomized controlled trials와 차이를 보이는 결과이다. ARC-HF, CAMPAF, AATAC, CAMERA-MRI, CASTLE-AF 등을 대상으로 분석한 meta-analysis에 따르면 catheter ablation은 기존의 conventional drug therapy에 비해 all-cause mortality를 포함하여 HF hospitalization, LVEF, 6-minute walk test distance, quality of life 등의 호전을 보였다.¹ 이 중 가장 많은 환자군을 대상으로 연구한 CASTLE-AF trial은 398명의 환자를 대상으로 하였으며 37.8개월의 평균 추적 기간동안 ablation이 medical therapy에 비해 death/HF hospitalization을 28.5% vs. 44.5%로 유의하게 감소시켰다(HR 0.62; 95% CI, 0.43 to 0.87; P=0.007).² 이러한 누적된 연구결과를 근거로 2019 AHA/ACC/HRS focused update of guideline에서는 LVEF가 감소된 drug-refractory AF 환자들에서 catheter ablation을 class IIb로 권고하였으며, 2020 ESC guideline에서는 LVEF가 감소된 환자들에게서 first-line therapy로 catheter ablation을 권고하고(class IIa), 특히 tachycardia induced cardiomyopathy가 의심되는 경우 class I으로 상향하여 권고하고 있다. 2021년 2월, Circulation지에 게재된 CABANA trial의 subgroup analysis에서도 임상적으로 심부전이 진단된 환자들에게서 catheter ablation이 survival, freedom from AF recurrence, quality of life 측면에서 drug therapy에 비해 의미 있는 개선 효과를 보였다.³

임상적 의의

본 연구는 예상보다 낮은 등록율과 event 발생률 등으로 조기중단 되었으며 이로 인해 최종 분석된 환자 수는 계획된 환자 수의 약 2/3 정도였고, 따라서 결과 해석에 이와 같은 복잡한 요소들을 고려해야 할 것으로 보인다. 연구자들은 “결과에 대한 한가지 해석은 death/HF event에 대한 두 group간 차이가 없다는 것이며 또 다른 해석은 ablation으로 인한 이득이 있다는 것이다.” 라고 해석에 신중을 기했으며, 치료효과가 나타나는 데는 시간이 필요한데 이 time delay는 LVEF ≤45% 환자와 >45% 환자 사이에도 차이가 있는 것으로 보인다고 첨언하였다.

본 연구의 secondary outcome에는 LVEF의 호전, 6-minute walk distance의 개선, quality of life의 향상 및 NT-proBNP의 감소 정도가 포함되었고, ablation-based rhythm control group에서 의미 있는 결과를 보였다. 또한 이러한 효과는 LVEF가 감소된 환자들에서 뚜렷하였다. Overall serious adverse events는 양 군에서 의미 있는 차이를 보이지 않았다(47.7% vs. 50.3%; p=0.5997). 종합적으로 본다면, RAFT-AF trial의 결과는 전통적인 rate control 대비 catheter ablation의 이점을 보여주고 있으며, EAST-AFNET4에서처럼 대규모 연구에서 보여주었듯이 early rhythm control의 이점을 고려한다면 적합한 환자군에서의 catheter-based rhythm therapy는 좋은 치료전략으로 볼 수 있겠다.

참고문헌

1) Nassir F. Marrouche, et al., Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018;378:417-427.
2) Douglas L. Packer, et al., Ablation Versus Drug Therapy for Atrial Fibrillation in Heart Failure: Results From the CABANA Trial. Circulation. 2021;143:1377-1390.
3) P. Kirchhof, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020;383:1305-16.