연구 요약

다혈관질환을 동반한 ST 분절 상승심근경색증 (ST-segment elevation myocardial infarction) 환자에서 fractional flow reserve-guided complete revascularization (FFR-guided CR)이 Angiography-guided complete revascularization (Angio-guided CR)에 비해 우월한지는 잘 알려져 있지 않다.

FLOWER MI (The Flow Evaluation to Guide Revascularization in Multivessel ST-Elevation Myocardial Infarction) 연구는 ST 분절 상승 심근경색증 환자 중 non-culprit lesion (50% 이상의 협착소견)을 가진 다혈관질환자 1171명을 대상으로 FFR-guided CR (n=590)과 Angio-guided CR (n=581)군으로 1:1 무작위 할당하여 연구를 진행하였다 (그림 1). 이 연구의 일차종말점은 1년 추적관찰동안 사망, 심근경색증의 재발 및 예기치 못한 재관류술을 위한 재입원이었다.

이 연구에 등록된 환자의 평균 연령은 62세로 남자가 80% 이상이었다. Non-culprit lesion의 percutaneous coronary intervention (PCI)는 양군에서 대부분 (>95%) 퇴원 전 staged PCI로 시행되었다. PCI전 non-culprit lesion의 평균 FFR값은 0.79 ± 0.11이었고 FFR ≤0.8의 병변은 55.7%였다. Non-culprit lesion의 PCI는 FFR-guided CR군에서 55.7%, Angio-guided PCI 군에서 90.5%에서 시행되었다. 환자 당 1회 이상의 PCI가 시행된 경우는 FFR-guided CR군은 66.2% 였고 Angio-guided CR군은 97.1%였다. 1년 추적 관찰동안 양 군사이에 일차종말점에 차이가 없었다.

그림 1. FLOWER MI의 연구 설계 및 결과

임상적 의의

다혈관질환을 동반한 ST 분절 상승 심근경색증 환자에서 culprit lesion을 치료 후 non-culprit lesion의 치료를 결정하기 위해서는 두가지 측면이 고려되어야 한다. 첫째, non-culprit lesion을 포함한 complete revascularization이 culprit lesion만 치료하는 culprit only PCI에 비해 우월한가라는 것이다. 최근 10개의 무작위 할당연구를 종합한 메타분석에서 complete revascularization은 culprit-only PCI에 비해 re-PCI와 CABG 같은 revascularization을 줄임으로써 주요심장사건을 감소시켰다.

그림 2. Complete revascularization과 culprit-only PCI를 비교한 메타분석

둘째, complete revascularization이 필요한 non-culprit lesion을 어떻게 선택할 것인가라는 것이다. 이 질문에 답하기 위해서 non-culprit lesion을 FFR을 이용하여 평가한 세개의 연구가 진행되었다. DANAMI-3 PRIMULTI 연구 (2015) 와 COMPARE-ACUTE 연구 (2017)는 culprit-only PCI와 FFR-guided CR의 성적을 비교한 대표적인 연구이다. DANAMI-3 PRIMULTI 연구에서 3년 추적관찰동안 Culprit-only PCI에 비해 FFR-guided CR이 주요임상사건을 44% 줄여주었다 (hazards ratio [HR] 0.56, 95% confidence interval [CI] 0.38 – 0.83, P=0.004). COMPARE-ACUTE 연구는 non-culprit lesion의 평가를 index PCI 당시에 시행하여 non-culprit PCI를 시행 한 연구로 1년 추적관찰 동안 Culprit-only PCI에 비해 FFR-guided CR이 주요 임상사건을 65% 줄여주었다 (HR 0.35, 95% CI 0.22-0.55, log-rank p<0.001). COMPLETE trial에서 complete revascularization이 culprit-only PCI에 비해 유의하게 26%의 cardiovascular death 및 myocardial infarction의 발생을 줄여주었다. 하지만, non-culprit lesion의 평가에서 70%이상의 stenosis가 있는 병변은 Angio-guided PCI가 이뤄졌으며 50-60%의 stenosis가 있는 경우 FFR을 사용하였는데 실제로 1% 미만에서 FFR이 사용되었다. 따라서, COMPLETE trial은 Angio-guided CR이 culprit-only PCI에 비해 좋은 성적을 거둔 연구이다.

지금까지의 연구는 FFR-guided CR과 Angio-guided CR 모두 culprit-only PCI에 비해 좋은 성적을 보여주었다고 정리할 수 있다. 그렇다면, 다혈관질환을 동반한 ST 분절상승 심근경색증 환자에서 FFR-guided CR과 Angio-guided CR의 성적을 비교하면 차이가 있을까? 이 질문에 답하기 위한 연구가 바로 FLOWER MI 연구이다. 이 연구에서 FFR-guided CR과 Angio-guided CR 사이에 주요 임상 사건 발생에 차이가 없었다. 이 연구의 결과는 두가지 측면에서 해석이 가능하다.

첫째, 이 연구의 가장 큰 제약점은 underpowered된 연구라는 데 있다. 이 연구는 임상연구 설계 과정에서 FFR-guided CR은 1년 주요심장사건이 9.5% 발생하고, Angio-guided CR은 15%정도 발생할 것으로 예상했다. 하지만, 실제 주요 심장 사건은 FFR-guided CR 군에서 5.5%, Angio-guided CR 군에서 4.2% 발생하였다.

둘째, FFR이 non-culprit lesion을 underestimation 했을 가능성이 있다. 이 연구의 Kaplan-Meier 생존곡선을 보면 6개월이 지나면서 FFR-guided CR 군에서 주요 임상사건이 더 많이 발생하는 경향을 보였다. 이는 FFR negative로 defer 한 병변에서 임상사건이 발생했을 가능성을 시사한다. 이는 DEFINE FLAIR와 IFR SWEDEHEART 연구의 하위 분석에서 급성관상동맥증후군 환자군에서 안정형 협심증 환자군과 달리 FFR-guided defer군에서 iFR-guided defer군에 비해 임상사건이 더 많이 발생한 것과 유사한 경향으로 생각된다.

결론적으로 FLOWER MI 연구에서 다혈관질환을 동반한 ST 분절 상승 심근경색증 환자에서 FFR-guided CR과 Angio-guided CR 사이에 유의한 차이를 보이지 않았는데 이는 1년 주요 임상사건의 발생이 매우 낮아서 underpowered 된 결과로 생각되며 향후 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

참고문헌

1) Puymirat E, Cayla G, Simon T, et al. FLOWER-MI Study Investigators. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2021 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa2104650. Online ahead of print.
2) Osman M, Khan SU, Farjo PD, et al. Meta-Analysis Comparing Complete Versus Infarct-Related Artery Revascularization in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Coronary Disease. Am J Cardiol 2020;125:513-520.
3) Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, et al. DANAMI-3—PRIMULTI Investigators. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3—PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;386:665-71.
4) Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann F, et al. Compare-Acute Investigators. Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017;376:1234-1244.
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6) Escaned J, Ryan N, Mejía-Rentería H, et al. Safety of the Deferral of Coronary Revascularization on the Basis of Instantaneous Wave-Free Ratio and Fractional Flow Reserve Measurements in Stable Coronary Artery Disease and Acute Coronary Syndromes. JACC Cardiovasc Interv 2018;11:1437-1449.