연구요약

심방세동 및 인공승모판막 환자에서 리바록사반의 효과는 아직 불확실하다.
전향적, 무작위 연구로 심방세동과 인공승모판막이 있는 환자를 대상으로 리바록사반 (하루에 한 번 20mg)을 용량조정 와파린 (목표 INR, 2.0 ~ 3.0)과 비교하였다. 일차종결점은 1년째 사망, 주요심혈관사건 (뇌졸중, 일과성 허혈, 전신색전증, 판막혈전증 또는 심부전으로 인한 입원) 또는 주요 출혈의 복합이었습니다.
브라질에서 총 1005명의 환자가 등록되었다. 1차종결점은 리바록사반 그룹에서 평균 347.5 일, 와파린 그룹에서 340.1일에서 발생했다 (7.4 일, 95% 신뢰구간 [CI], -1.4 ~ 16.3, 비열등성의 경우, P < 0.001). 심혈관 원인 또는 혈전색전증으로 인한 사망은 리바록사반 그룹에서 17 명 (3.4 %), 와파린 그룹에서 26명 (5.1%)에서 발생했다 (위험비율, 0.65; 95%CI, 0.35-1.20). 뇌졸중 발생률은 리바록사반 그룹에서 0.6%, 와파린 그룹에서 2.4%였다 (위험비율, 0.25; 95% CI, 0.07 ~ 0.88). 주요출혈은 리바록사반 그룹 7명 (1.4%), 와파린 그룹 13명 (2.6%) (위험비 0.54, 95% CI, 0.21 ~ 1.35)에서 발생했다. 다른 심각한 부작용의 빈도는 두 그룹에서 비슷했다.
심방세동 및 인공승모판막이있는 환자에서 리바록사반은 12개월 째 사망, 주요 심혈관 사건 또는 주요출혈의 1차 결과까지의 평균 시간과 관련하여 와파린보다 열등하지 않았다.

임상적 함의

새로운 직접 경구항응고제 (Direct oral anticoagulants; DOAC)는 심방세동 (AF)에서 뇌졸중 위험을 줄이는 데 안전하고 효과적이다. 그렇지만, 판막질환자를 거의 배제하고 연구가 수행되어 DOAC의 판막질환자에 대한 효과를 뒷받침하는 증거가 없었고, 권고 사항 대부분은 전문가 의견에 근거한 것이었다. 이제 증거가 좀 더 확고해졌다. 연구에서 리바록사반 치료는 AF 및 인공승모판막을 가진 환자에서 사망, 심혈관사건, 뇌졸중 및 출혈을 포함하는 1차종결점에서 와파린보다 열등하지 않았다 (Table 1). 나아가 인공판막 수술 후 3개월 이내에 무작위 배정된 189명 환자(전체의 18.8%)에 대한 하위그룹 분석에서 리바록사반은 일차종결점에서 와파린보다 통계적으로 유의한 이득을 보였다[위험비율 0.31, 95% CI, 0.12-0.79; P = 0.01).
흥미로운 점은 브라질에서 수행된 연구라는 것이다. 20년전 약물방출스텐트의 최초 인간연구가 수행된 동일 국가라는 사실이 아이러니하다. 대상자를 보면 여성이 전체의 약 60%를 차지하고, 평균연령은 59세이다. 이것은 비판막 AF 연구인 ROCKET-AF의 평균연령인 73세와 비교하면 매우 젊다. 많은 환자들이 류마티스성 판막질환으로 인해 인공판막을 시술 받았을 가능성이 높다. 일반적으로 나이가 많으면 출혈위험이 높아질 수 있고, 류마티스성 같은 염증성 질환은 뇌졸중 위험을 높일 가능성이 있다. 따라서, 이 연구의 효과와 안전성을 비류마티스성 질환에 의한 인공판막 시술이 많은 노인 환자에게 그대로 적용할 수 있을지는 의문이다.
이 연구 결과를 DOAC의 클래스 효과로 볼 수 있을까? 모든 DOAC이 비판막 AF 연구에서 적어도 유사한 효과와 안전성을 보여주었기 때문에 그럴 수 도 있겠지만, 어렵사리 증거를 제시한 리바록사반만의 고유한 효과(혈관 칼슘의 억제 효과 등)로 인정해주는 것이 타당하지 않을까 한다. 와파린으로 INR 조절이 어려웠던 판막성 AF 환자에서 DOAC 사용이 음지에서 양지로 나오게 되는 기분 좋은 연구이다.

Endpoint	Hazard Ratio (95% CI)	P  value
Death from any cause	1.01 (0.54 - 1.87)	.98
Cardiovascular death or thromboembolic events	0.65 (0.35 - 1.20)	.17
Any stroke	0.25 (0.07 - 0.88)	.03
Major bleeding	0.54 (0.21 - 1.35)	.18
Valve thrombosis	1.68 (0.40 - 7.01)	.48

표. Selected secondary outcomes at 1 year, Rivaroxaban vs Warfarin

참고문헌

1) Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve RIVER Trial. N Engl J Med. November 14, 2020.