연구요약

철결핍을 동반한 만성 심부전 환자에서 ferric carboxymaltose (FCM) 정주 치료는 삶의 질을 향상시키고 증상을 호전시키는 효과를 보여주었는데, 급성 심부전 발생 이후 안정된 환자에서의 효과는 밝혀진 바가 없었다.
급성 심부전으로 입원한 환자 중에서 좌심실 박출률이 50% 미만이고 철결핍 (ferritin 수치 < 100 μg/L, 또는 100-299 μg/L 이면서 transferrin saturation < 20%) 을 동반한 급성 심부전 환자를 등록한 연구이다. 연구의 일차결과변수는 무작위 배정 이후 52주까지 심부전으로 인한 입원과 심혈관계 사망이었으며, 이차결과변수는 무작위 배정 이후 52주까지 심혈관 원인으로 인한 입원과 심혈관계 사망; 심혈관계 사망; 심부전으로 인한 입원 등이었다.

그림 1. AFFIRM-AHF 연구 디자인 (Ponikowski, P. et al. European Journal of Heart Failure 2019;21:1651–1658.)

2017년 3월 21일부터 2019년 7월 30일까지 1108명 (FCM 군 558명, placebo 군 550명)이 분석에 포함되었다. FCM 군에서는 293건의 일차결과변수가 발생하였고 (100인/년 57.2건), placebo 군에서는 372건의 일차결과변수가 발생하였다 (100 인/년 72.5 건) (RR 0.79, 95% CI 0.62-1.01, p=0.059). FCM 군에서 370 건, placebo 군에서는 451 건의 심혈관 원인으로 인한 입원 및 심장 사망이 발생하였다 (RR 0.80, 95% CI 0.64-1.00, p=0.00). 심장 사망은 양 군에 차이가 없었다 (FCM 군 77(14%) vs. placebo 군 78(14%), HR 0.96, 95% CI 0.70-1.32, p=0.81). FCM 군에서 217건, placebo 군에서는 294건의 심부전으로 인한 입원이 있었다 (RR 0.74; 95% CI 0.58-0.94, p=0.013). 첫번째 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망의 복합 결과변수는 FCM 군에서 181건 (32%), placebo 군에서 209건(38%) 이 발생하였다 (HR 0.80, 95% CI 0.66-0.98, =0.030).

그림 2. Ferric carboxymaltose 사용 군과 placebo 군에서 일차 결과변수인 심부전으로 인한 입원과 심혈관계 사망 (A), 전체 심혈관 원인으로 인한 입원과 심혈관계 사망 (B), 전체 심부전으로 인한 입원 (C), 심혈관계 사망 (D), 첫번째 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망

임상적 함의

철결핍은 급성 심부전에서 대략 80% 정도로 유병율이 높으며 불량한 예후와 관련 있음이 밝혀져 있다. AFFIRM-AHF는 급성 심부전에서 치료 후 안정된 철 결핍 환자에서 정주 FCM의 사용이 사망률과 이환율에 어떠한 영향을 미치는지 연구한 최초의 무작위 배정 연구이다. 철은 조혈 조직 뿐 만 아니라 비조혈 조직에서 세포 에너지와 대사에 관여하는 필수 미세영양소인데, 철결핍이 있는 상태에서 발생하는 급성 심부전은 늘어나는 세포의 철 요구량을 만족할 수 없게 되므로 말초의 항상성을 유지할 수 없게 되어 조혈 기능과 비조혈 기능 모두에 부정적인 영향을 주게 된다. 따라서 철결핍을 동반한 급성 심부전에서 FCM의 공급은 추가적인 빈혈 여부와 상관없이 심부전으로 인한 입원을 감소시키고, 심혈관계 사망을 감소시킬 수 있었다.
AFFIRM-AHF는 연구 기간 내에 COVID-19의 대유행시기가 포함되어 있어 다양한 측면을 고려해야 하는 고충이 있었던 연구이기도 하다. 추적 관찰 중에 외래 방문 대신 전화 추적을 하는 등 연구 진행에 있어 신중한 대응이 불가피했다. 결과면에서도 연구자들은 2020년 3월부터 6월까지 유럽에서 심부전으로 인한 입원이 40% 정도 감소했다고 보고하고 있으며, COVID-19 로 인한 입원의 회피, 순응도의 감소, 환자 추적의 제한 등을 그 이유로 들고 있다. COVID-19 시기에 임상 시험을 안정적으로 진행하고 결과 또한 공정하게 해석하기 위해서 미국과 유럽에서 출간한 지침을 충분히 따르고, 각국의 COVID-19 발생시기를 반영한 COVID-19 민감도 검증 (sensitivity analysis)을 추가하여 결과 해석에 공정성을 기하려는 노력을 기울였다. 철결핍을 동반한 급성 심부전에서 정주 FCM 사용의 이득을 증명한 연구이기도 하지만, COVID-19 시대에 안정적인 임상연구 진행의 실례를 잘 보여준 연구라고 생각된다.

참고문헌

1) Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial (AFFIRM-AHF). The Lancet. November 13, 2020.