연구요약

표준적 치료를 받고 있는 박출률 감소 심부전 환자에서 omecamtiv mecarbil을 추가할 경우 특별한 부작용 없이 약간의 예후 개선 효과가 있다.

온라인으로 진행된 2020 AHA에서 cardiac myosin activator인 omecamtiv mecarbil 이 박출률 감소 심부전 (HFrEF) 환자에서 심실 부정맥 발생이나 혈압 저하, 신기능 악화, 전해질 이상 등의 부작용 없이 임상 예후를 약간 개선시킨다는 GALACTIC-HF 연구 결과가 발표되었고 이 내용은 동시에 NEJM에도 출간되었다.
본 연구는 입원 환자를 포함하여 최근 심부전 악화가 있었던 EF ≤ 35%인 NYHA class II, III, or IV에 해당하는 8,256명의 HFrEF 환자를 대상으로 기존의 표준적인 심부전 치료에 더하여 omecamtiv mecarbil을 추가하였을 때에 일차 종말점인 심혈관계 사망과 심부전 이벤트 (심부전 악화에 의한 입원이나 긴급한 외래 혹은 응급실 방문, 심부전 치료의 강화)를 감소시킬 수 있는지 검증하고자 하였다.
2017년 1월부터 2019년 7월까지 35개국 945기관에서 총 8,256명의 환자를 등록하였으며 전반적인 환자의 특성은 다음의 그림과 같이 평균 연령 65세, 여자 21%, 입원환자 비율 25%, 아시아인은 9%, mean EF는 27%, median NT-proBNP는 1971 pg/mL, mean SBP는 117mmHg이었다.

그림 1. GALACTIC-HF 연구 개요, 등록 환자 분포 및 특성

약 22개월의 추적관찰 기간 동안 Omecamtiv mecarbil 투여군에서는 primary outcome event가 1,523명 (4,120명중, 37.0%), 대조군에서는 1,607명 (4,112명중, 39.1%)에서 발생하여 (HR=0.92, 95% CI: 0.86 - 0.99, P=0.03) Omecamtiv mecarbil의 예후 개선 효과를 입증하였으나 심혈관계 사망이나 심부전 이벤트 각각을 구분하여 분석해보면 각각에서는 유의미한 차이가 없었다.

그림 2. 일차종말점 (심혈관계 사망과 심부전 이벤트)과 심부전 사망에 대한 누적 발생률

주요 하위그룹 분석에 있어서 NYHA class II 인 환자에 비하여 III, IV에서, nonischemic 보다는 ischemic 환자에서, 28% < EF ≤ 35% 보다는 EF < 28%인 환자에서 omecamtiv mecarbil의 예후 개선효과가 더 뚜렷했고 특히 EF < 28%에서는 상당히 유의미한 예후 개선을 보였다.

그림 3. Pre-specified subgroup에서의 일차 종말점 도달 여부

안정성 측면에 있어서, 심실 부정맥 발생이나 혈압 저하, 신기능 악화, 전해질 이상 등의 부작용은 Omecamtiv mecarbil치료군과 대조군에서 모두 비슷한 정도로 확인되었다.

임상적 함의

심부전 환자에서 심근 수축기능을 향상시켜 예후를 개선하려는 목적으로 다양한 강심제가 개발되어 여러 임상연구를 진행하였으나 매우 일관되게 실패하였다. 이는 대부분의 강심제가 세포 내 칼슘농도를 높이는 calcitropic inotropes이었기 때문이다. Omecamtiv mecarbil은 다음 그림에서와 같이 myosin의 pre-powerstroke state를 안정화시켜서 systole 동안 더 많은 myosin heads가 powerstroke에 참여하게 하는 원리로 작용하며 세포 내 칼슘농도에는 변화를 주지 않으면서 myosin의 performance를 개선시키는 일종의 myotrope이다.

그림 4. Omecamtiv mecarbil의 작용기전

기존의 다른 강심제와 달리 중증의 박출률 감소 심부전 환자에서 경구용 강심제가 특별한 부작용 없이 예후를 약간 개선시켰다는 것 자체가 매우 의미 있는 결론이지만 어떤 특성을 갖는 심부전 환자에서 이 약제가 도움이 될 지에 대해서는 추가적인 연구가 필요하겠다.

참고문헌

1) Omecamtiv Mecarbil in Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction Rationale and Design of GALACTIC-HF. J Am Coll Cardiol HF 2020;8:329–40
2) Omecamtiv mecarbil in chronic heart failure with reduced ejection fraction: GALACTIC-HF baseline characteristics and comparison with contemporary clinical trials. Eur J Heart Fail. 2020 Sep 27. doi: 10.1002/ejhf.2015.
3) Cardiac Myosin Activation with Omecamtiv Mecarbil in Systolic Heart Failure. NEJM November 13, 2020, DOI: 10.1056/NEJMoa2025797