서론 (Introduction)

심방세동 환자는 가이드라인에 입각한 치료를 받음에도 불구하고 매년 5%의 임상 사건을 경험하고 충분한 항응고치료을 받음에도 5년이내 35-50%의 환자가 죽거나 병원에 입원치료를 받게 된다. 이러한 위험도는 진단 1년이내 높고 이런 경우 기존 연구를 바탕으로 생각해 보면 rate control 치료가 더 효과적으로 보인다. 이전 연구에서 rhythm control이 rate control에 비해 우월한 효과를 보여주진 못하였지만 최근의 전극도자 절제술 치료가 효과적임을 보여준 연구가 있었고 이전 연구에서 사용되지 못하였던 dronedarone은 위약에 비해 심방세동 환자의 임상경과의 향상을 보여 주었다. 이러한 배경으로 초기 rhythm control에 대한 효과를 알아보고자 이번 연구가 계획되었고 ESC 2020의 late breaking trial로 발표되었다. (사진은 발표 모습.)

연구 디자인

본 연구는 international, investigator-initiated, parallel-group, randomized, open, blinded outcome-assessment연구로 18세 이상, 진단 1년이내, 심혈관 위험도가 높은 환자 (75세 이상이거나 뇌졸증을 경험한 환자, 두개이상의 위험인자가 있는 환자)등을 대상으로 하였다. 결과적으로 등록 환자들은 CHA2DS2-VASc score가 2점 이상이 되고 이들을 early rhythm control군과 usual care군으로 나눠서 1:1로 무작위 배정하였고 early rhythm control로 배정된 환자들은 일주일에 두번 단일 유도 심전도를 보내고, 증상 있을시에도 심전도를 보내도록 교육하였다. 모든 심전도는 등록 병원에 보내지고 이에 따라 rhythm control 치료의 방법을 결정하였다. Usual care 그룹은 초기 rate control을 시행하고 증상이 조절되지 않는 경우에만 rhythm control을 진행하였다. 일차 종결점은 심혈관 사망, 뇌졸증, 심부전이나 급성 관동맥증후군으로 인한 입원이었고, 이차 종결점은 일차 종결점을 포함해서 리듬여부, 좌심기능, 삶의 질, 심방세동으로 인한 증상, 2년후의 인지기능 등을 평가하였다.

결과

11개 유럽국가가 참여하였고 2011년 7월부터 2016년 12월까지 2789명의 환자가 등록되었다. 이중 1395명이 early rhythm control (ERC)군에 배정되었고 1394명이 usual care (UC)군으로 등록되었다. 환자들이 등록된 시점은 최초 진단되고 36일경이었고 두군의 인구학적, 임상적 특징은 차이가 없었다. ERC군의 경우는 94%환자가 항부정맥 약제나 전극도자 절제술의 치료를 받았고 2년이 경과한 시점에 65%환자가 항부정맥 약제를 복용중이었다. 반면 UC군의 96%환자는 항부정맥 치료를 받지 않았고 2년이 지난 시점에도 85%환자가 항부정맥제 치료를 받지않고 있었다. 정상 동율동은 ERC군에서 85% (1년), 82% (2년) 였고, UC군에서는 65%(1년), 60% (2년)이었다. 일차 종결점에 대한 발생은 그림과 표와 같다.

표. 임상 효과에 대한 결과 (efficacy outcomes)

그림. 일차 종결점에 대한 발생율 (incidence of primary outcome)

표에서 알수 있듯이, 일차 종결점에 대한 위험율 (Hazard Ratio)은 0.79로 통계적으로 의미 있는 차이를 보여 주었다. 사망률의 차이는 없었으나 뇌졸증은 ERC군에서 적게 발생하였다. 대부분의 환자가 심방세동으로 인한 증상은 없었고 시간이 지남에 따른 증상의 변화는 두군에서 차이가 없었다.

고찰

2002년에 발표된 AFFIRM연구에서 rhythm control이 rate control에 비해 임상적인 이득이 없고 오히려 부정맥 약제로 인한 부작용이 문제가 되어 이후 임상현장에서 rhythm control이 외면되고 rate control이 심방세동 환자의 치료의 근간으로 자리잡았다. 이후 전극도자 절제술의 발달과 dronedarone등의 신약의 개발에 힘입어 이러한 rhythm control에 대한 효과에 대하여 평가가 엇갈리고 있는 상황에서 본 연구는 CHA2DS2-VASc score 2점 이상의 초기 심방세동 환자에서 rhythm control이 향후 환자의 예후에 어떠한 영향을 미치는지 보여 주었고 임상 현장에서 보다 적극적인 rhythm control의 필요성을 부각 시키게 되었다. 최근 발표된 CAVANA 연구나 CASTLE AF 연구에서도 전극도자 절제술이 항 부정맥 약제에 비해 임상 결과를 호전시켰고 심부전 환자의 예후를 향상 시겼음을 상기해 보면 본 연구의 결과가 우연이 아님을 알수 있다. 또 이러한 연구가 기반이 되어 이번에 발표된 AF guideline에서 전극도자 절제술의 범위가 확대되었음을 상기해 보면 심방세동의 치료로 보다 적극적인 심방세동의 전극도자 절제술을 고려해야 할 것이다. 특히 이번 연구에서 등록된 환자들이 대부분 증상이 없었음을 고려해 보면 심방세동의 치료에 증상의 유무는 그리 중요하지는 않을 것 같고 이 부분에 대해서는 향후 많은 debate가 있을 것으로 사료된다. 이번 연구의 제한점으로는 open trial이라는것과 환자들의 임상사건이 너무 적었다는 점, 정상 동율동을 spot ECG로 평가하여 AF burden을 파악하지 못하였고 정상 동율동의 비율이 크다는 점이다. 최근 wearable monitor 장치들이 발전하고 있는 상황이라 향후 연구에서 이러한 부분이 채워지리라 예상한다. 본 연구가 몇가지 제한이 있긴 하지만 그간 논란이 되어 왔던 rhythm control의 효과에 대한 또 하나의 해답이 될 것으로 사료되고 임상 현장에서의 치료 패턴의 변화도 기대해 본다.

참고문헌

1) N Engl J Med. Published online August 29, 2020. Abstract