연구요약

기존에 비후성 심근증에 특화된 치료법은 없는데, 증상이 있는 폐쇄성 비후성 심근증에서 myosin inhibitor 인 mavacamten의 효과와 안전성을 연구하였다.
증상이 있고 (NYHA 분류 II-III), 좌심실 유출로의 압력차가 50mmHg 이상인 폐쇄성 비후성 심근증 환자를 대상으로 하였고, mavacamten (5mg으로 시작)과 위약으로 무작위 배정하여 30주간 사용하였다 (그림 1). 일차결과변수는 NYHA 한 단계 이상 감소될 경우 최대산소섭취량 (peak oxygen consumption, pVO2) 1.5 mL/kg/min 이상의 상승 또는 NYHA 악화가 없을 경우 pVO2 3.0 mL/kg/min 이상의 상승이었으며, 이차결과변수는 운동시 좌심실유출로 압력차의 변화, pVO2, NYHA 단계, Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Clinical Summary Score (KCCQ-CSS), 그리고 Hypertrophic Cardiomyopathy Symptom Questionnaire Shortness-of-Breath subscore (HCMSQ-SoB) 이었다.
2018년 5월 30일에서 2019년 7월 12일까지 총 251명의 환자 중에서 mavacamten 군에 123명 (49%), 위약군에 128명 (51%)으로 무작위 배정되었다. 위약군과 비교하여 mavacamten을 사용한 군에서 일차결과변수에 유의하게 더 많이 도달하였다 (Difference 19.4, 95% CI 8.7 – 30.1, p=0.0005). 또한, mavacamten 군에서 좌심실유출로 압력차가 더 많이 감소하였으며 (-36mmHg, 95% CI -43.2 – -28.1, p<0.0001), pVO2는 더 증가하였고 (+1.4 mL/kg/min, 95% CI 0.6-2.1, p=0.0006), 증상 또한 더 호전되었다 (KCCQ-CSS +9.1, 95% CI 5.5 – 12.7, p<0.0001; HCMSQ-SoB -1.8, 95% CI -2.4 – -1.2, p<0.0001; NYHA ≥ 1단계 34, 95% CI 22.2 – 45.4, p<0.0001). 안전성은 두 군에서 차이가 없었다.

그림 1. Mavacamten 의 작용 기전 및 EXPLORER-HCM연구 디자인

그림 2. 좌심실 유출로 압력차와 좌심실 박출률의 변화

임상적 함의

EXPLORER-HCM은 기존의 약물치료인 베타차단제 또는 칼슘차단제의 사용에도 불구하고 증상이 있으면서 좌심실 유출로의 협착을 동반한 비후성심근증 환자에서 Myosin ATPase 인 mavacamten의 효과와 안정성을 입증한 3상 임상연구이다. 1차결과변수인 최대산소섭취량 및 NYHA 단계의 호전을 보여주었으며, 2차결과변수에서도 효과를 입증하였다. 특히 mavacamten 사용 이후 4주째부터 좌심실유출로 압력이 감소하여 심실중격근감소술 (심실중격근 절제수술 또는 알코올 심실중격근 절제술)의 기준인 안정 시 30mmHg 미만, Valsalva 법 시행 시 50mmHg 미만에 도달하였는데, 이는 연구 종료시기인 30주째까지 지속되었다. 비후성심근증에서 과도한 심근수축을 감소시키는 작용을 하는 약제이므로 좌심실 박출률이 50% 미만으로 감소한 환자가 mavacamten 군에서 7명 (위약군에서 2명) 발생하였다는 점은 관심을 기울여야 하겠지만, 연구 시작시점과 종료시점에 두 군의 좌심실 수축기능에는 차이가 없었고, 약제를 중단한 이후에는 좌심실 수축 기능은 회복되었다. 향후 약제 사용으로 인한 급사의 예방 효과와 함께 장기적 안전성에 대한 추가적인 연구가 필요하다.