연구요약

경피적 대동맥판막치환술 (TAVI: Transcatheter Aortic-Valve Implantation) 은 고위험군 중증 대동맥판막협착이 있는 환자들에게 주로 시술되고 있다. 다양한 임상연구결과들이 발표되면서 고위험군 환자뿐만이 아니라 저위험군 환자들까지 시술 적용범위를 넓혀가고 있으며 향후 치료 지침에도 적용될 것으로 기대하고 있다. TAVI를 받은 환자의 3-13%에서 심한 출혈이나 치명적인 출혈이 보고되고 있어 시술 후 복용하는 항혈소판제의 개수 및 복용 기간에 대한 논란이 있었다. 항응고제 투약이 필요없는 환자가 TAVI를 시행할 경우 현재 치료지침은 아스피린과 클로피도그렐을 3개월에서 6개월 동안 사용하는 것을 권장하고 있다. 이러한 지침의 배경에는 관동맥 스텐트 연구 결과들이 있었다. 관동맥 스텐트 삽입 환자의 경우 아스피린과 클로피도그렐을 시술 후 3개월 이상 같이 사용할 경우 스텐트 내피세포증식이 일어나는 기간 동안에 혈전색전성 사건을 유의하게 감소시켜줄 수 있었다. 그러나 현재까지 TAVI를 시행한 환자들을 대상으로 한 연구결과가 없었다.

본 연구에서는 TAVI를 시행 후 첫 3개월 동안 아스피린을 단독으로 사용하는 군과 아스피린과 클로피도그렐을 동시에 사용한 환자들을 대상으로 2개의 일차종말점과 2개의 이차종말점을 12개월 추적관찰 기간 동안 비교하였다. 첫번째 일차종말점은 미세출혈, 주요출혈 및 치명적인 출혈을 포함한 모든 출혈이었으며, 두번째 일차종말점은 시술과 관련없는 출혈을 시술 후 12개월 동안 비교하였다. 첫번째 이차종말점은 12개월 추적관찰 기간 동안 심혈관 원인에 의한 사망, 시술과 관련없는 출혈, 뇌졸중 또는 심근경색의 종합으로 설정하였고 두번째 이차종말점은 심혈관 원인에 의한 사망, 허혈성 뇌졸중 또는 심근경색의 종합으로 설정하였다.

총 331명의 환자가 아스피린 단독 군으로, 334명의 환자는 아스피린과 클로피도그렐을 3개월 동안 같이 복용하는 군으로 무작위 배정되었다. 출혈 사건은 아스피린 단독 군에서 50명(15.1%) 발생하였고, 아스피린과 클로피도그렐 복용 군에서는 89명(26.6%)이 발생하였다 (위험비, 0.57; 95% 신뢰구간, 0.42~0.77; p=0.001). 시술과 관련 없는 출혈의 경우 아스피린 단독 군에서 50명(15.1%) 발생하였고, 아스피린과 클로피도그렐 복용 군에서는 83명(24.9%)이 발생하였다 (위험비, 0.61; 95% 신뢰구간, 0.44~0.83; p=0.005). 첫번째 이차종말점의 경우 아스피린 단독 군에서 76명(23.0%) 발생하였고, 아스피린과 클로피도그렐 복용 군에서는 104명(31.1%)이 발생하였다 (차이, -8.2 percentage points; 95% 비열등성 신뢰구간, -14.9~-1.5; p<0.001; 위험비, 0.74; 95% 우월성 신뢰구간, 0.57~0.95; p=0.04). 두번째 이차종말점의 경우 아스피린 단독 군에서 32명(9.7%) 발생하였고, 아스피린과 클로피도그렐 복용 군에서는 33명(9.9%)이 발생하였다 (차이, -0.2 percentage points; 95% 비열등성 신뢰구간, -4.7~4.3; p=0.004; 위험비, 0.98; 95% 우월성 신뢰구간, 0.62~1.55; p=0.93).

임상적 함의

본 연구 결과는 장기적인 항응고제 치료가 필요없는 환자들에게 적용할 수 있으며 장기적인 항응고제가 필요한 환자들에 대한 해답은 POPular TAVI cohort B 연구에서 이미 제시하였다. POPular TAVI cohort B 연구는 장기적으로 항응고제를 복용해야 되는 환자가 TAVI를 시행한 후 3개월 동안 클로피도그렐을 추가하는 군과 그렇지 않은 군으로 무작위 배정되었고, 클로피도그렐의 추가는 출혈의 위험을 증가시키고 혈전과 관련된 심혈관 사건 발생을 줄이지 못하였다. 본 연구를 정리하면, 항응고제 치료 적응증에 해당되지 않는 대동맥 협착 환자에게 TAVI 시행 후 첫 3개월 동안 아스피린만 복용하였을 때 아스피린과 클로피도그렐을 같이 복용한 것보다 1년 추적관찰 기간 동안 출혈 또는 혈전색전성 사건을 의미있게 감소시켰다.

참고문헌

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