서론

올해 2020 유럽심장학회에서 5년만에 새로운 non-ST-segment elevation-acute coronary syndrome (NSTE-ACS) 진료지침이 발표되었다. 이에 이전 진료지침에 비해 어떤 변화가 있는지 알아보고자 한다.

본론

2020 ESC NSTE-ACS 진료지침은 도입부에 이전 2015년 진료지침과 달라진 부분에 대해서 new key recommendation, major changes in recommendations, new section, new revised concept으로 나누어 소개하고 있다. 방대한 내용을 짧은 지면에 모두 옮길 수 없어 진단검사, 위험도평가, 약물치료, 침습적 치료에서 달라진 내용들을 정리하고자 한다.

1. 진단검사

2020 ESC NSTE-ACS 진료지침의 진단 알고리즘의 가장 큰 변화는 high sensitivity troponin (hs-cTn)을 기반으로 한 0h/1h 알고리즘이 추가된 것이다. 이 알고리즘에 따라서 환자를 rule-in & rule-out 할 것을 권고하고 있다. 이는 이전 2015 ESC NSTE-ACS 진료지침의 0h/3h rule out 알고리즘에서 0h/1h rule out 알고리즘으로 변화가 되었음을 의미한다. 0h/1h 알고리즘을 구체적으로 살펴보면, 심전도에서 ST분절 상승이 없는 안정된 환자에서 0h 혈액검사 후 1시간째 hs-cTn 검사 결과를 보고 very low 면서 마지막 흉통 발생이 3시간이 지났다면 환자를 안전하게 rule out 할 수 있다. 만일 0h hs-cTn 검사 결과가 low라면 1h hs-cTn 검사를 시행하여 0h hs-cTn에 비해 유의한 증가소견이 없다면 환자를 rule out 할 수 있다. 0h 또는 1h hs-cTn이 high로 나온다면 환자는 입원치료 후 coronary angiography (CAG) 준비를 해야 한다. 0h/1h hs-cTn 검사에서 애매한 결과를 보이면 3h hs-cTn 검사와 심초음파 검사를 시행 후 hs-cTn의 증가 소견이 있다면 입원 후 CAG를 준비하고 의미있는 변화가 없다면 다른 진단을 감별해야 한다.
2020 ESC NSTE-ACS 진료지침은 기본적으로 0h/1h 알고리즘을 바탕으로 하고 있지만 각 병원의 사정에 따라서 0h/2h 알고리즘으로 대체할 수 있다고 설명하고 있다. 하지만, hs-cTn에 추가하여 초기 진단목적으로 CK, CK-MB, h-FABP, copeptin 검사를 하는 것은 권고하지 않는다. 권고 수준에 있어서도 0h/3h 알고리즘은 class I에서 class IIa로 하향조정 되었다. 반면에 Coronary CT angiography는 low-to-intermediate risk 환자 및 hs-cTn 나 심전도가 정상이거나 애매한 환자에서 ACS를 감별진단 하기 위해 invasive CAG를 대체 할 수 있다고 설명하고 있다.

2. 위험도 평가

2020 ESC NSTE-ACS 진료지침에서는 위험도 평가를 위해 ECG indicators, biomarkers, clinical score, bleeding and ischemic score등 4가지를 고려할 것을 권하고 있다. 심전도에서 ST-segment depression의 양과 정도는 ischaemia의 심한 정도를 알려주고 예후를 잘 반영한다고 설명하고 있다. 하지만, T wave inversion은 예후를 반영하는데 ST-segment depression보다 가치가 낮다. Biomarker중 BNP와 NT-proBNP를 예후 평가에 도움이 되는 것으로 권고하고 있다. 하지만, 위험도나 예후 평가를 위한 hs-CRP의 일상적인 검사는 권고하지 않는다. AGRIS cluster-randomized trial에서 GRACE risk score를 기반으로 한 치료와 standard care를 무작위 할당하여 비교하였을 때 GRACE risk score는 예후를 개선시키지 못했다. 따라서, 2020 ESC NSTE-ACS 진료지침에서 GRACE risk score는 class I에서 class IIa로 하향조정 되었다. 또한, bleeding risk 평가를 위해 ARC-HBR score를 소개하고 있으나 더 많은 검증이 필요하다고 설명하고 있다. PRECISE-DAPT score나 DAPT score를 DAPT duration 결정을 위해 사용할 수 있다고 제시하고 있으나 이를 바탕으로 한 randomized clinical trial이 없기 때문에 권고 수준은 IIb 설정하였다.
Early invasive approach를 위한 위험도 층화에서 두 가지 정도에서 변화가 보인다. 첫째, therapeutic strategy에서 2015년 ESC 가이드라인은 immediate, early, invasive strategy로 구분하고 invasive strategy는 72시간 내에 CAG를 할 것을 권고하고 있으나, 2020 ESC guideline은 immediate, early, selective invasive로 구분하고 selective invasive의 시간 제한은 두지 않고 있다. 둘째, risk category에서 high risk에 ST-segment elevation이 없거나 cardiogenic shock이 아닌 resuscitated cardiac arrest가 포함된 점과 low risk 환자를 very high/ high risk가 아닌 환자로 정의한 것이 이전과 달라진 점이라고 할 수 있다.

3. 급성 및 만성 약물치료

우선 환자의 characteristics, clinical presentation, comorbidities와 같은 intrinsic factor와 co-medication이나 procedural aspect같은 extrinsic factor를 바탕으로 ischemic risk와 bleeding risk를 평가하여 항혈전 치료약제의 선택, 용량결정, 투여기간 결정을 할 것을 권고하고 있다. 특히 항혈전 치료에서 P2Y12 inhibition, extended treatment, triple versus dual treatment에서의 변화가 눈에 띈다.

첫째, P2Y12 inhibition에 있어서 ISAR REACT 5의 결과를 반영하여 PCI를 계획중인 NSTEMI 환자에서 prasugrel이 ticagrelor 보다 선호된다고 기술하고 있다. ACCOAST, SCAAR registry, ISAR-REACT 5의 연구결과로 coronary anatomy를 알 수 없는 환자의 early invasive management 전 루틴 P2Y12 receptor inhibitor의 pre-treatment는 권고되지 않는다. P2Y12 inhibitor의 de-escalation은 potent platelet inhibition이 적절하지 않은 환자에서 clinical judgment, platelet function test, CYP2C19 genotyping에 따라 고려해 볼 수 있다.

둘째, extended treatment에 있어서 출혈위험이 높지 않으나, ischemic event의 위험이 높은 환자에서 long-term secondary prevention을 위해 aspirin에 antithrombotic agent를 추가할 수 있다고 권고하고 있다. 약제로는 NOAC인 rivaroxaban 2.5mg bid (COMPASS trial)를 추가한 DAT나 P2Y12 inhibitor (clopidogrel [DAPT trial], prasugrel [DAPT trial], ticagrelor [PEGASUS-TIMI 54])를 1년이상 추가한 long DAPT를 사용할 것을 권고하고 있다.

셋째, AF가 없는 NSTEMI 환자에서 PCI 시행 후 권고되는 항혈전치료 알고리즘은 다음과 같다. 우선 출혈위험에 따라 low, high, very high risk로 환자를 분류한다. 출혈위험은 PRECISE-DAPT나 ARC-HBR risk score를 활용한다. Low bleeding & high ischemic risk 환자는 DAPT 12개월 후 bleeding risk나 ischemic risk를 고려하여 DAT나 DAPT extended treatment를 고려할 수 있다. Low bleeding & low ischemic risk 환자라면 aspirin + ticagrelor 3개월 사용 후 long-term ticagrelor 단독 치료를 고려해 볼 수 있다. 만일 high bleeding risk 환자라면 aspirin + clopidogrel 3개월 사용 후 aspirin long-term treatment를, very high bleeding risk 환자라면 aspirin + clopidogrel 1개월 사용 후 clopidogrel long-term treatment를 고려해 볼 수 있다.
AF가 있는 NSTEMI 환자에서 PCI 시행 후 권고되는 항혈전치료 알고리즘은 다음과 같다. 남자는 CHA2DS2-Vasc score 1점이상, 여자는 2점이상인 경우 default strategy로 입원 시 1주일간 oral anticoagulant 1종과 DAPT를 사용하는 항혈전 triple therapy후 oral anticoagulant 1종과 single antiplatelet agent (clopidogrel 선호)를 사용하는 double therapy로 전환하여 1년간 사용 후 oral anticoagulant 단독 치료를 할 것을 권고하고 있다. 만일, 출혈의 위험이 높은 환자라면 triple therapy 1주일 후 double therapy를 6개월간 하고 oral anticoagulant 단독치료를 권한다. 만일 Ischemic risk가 높은 환자라면 triple therapy를 1달간 시행 후 double therapy로 전환하고 1년이 되면 oral anticoagulant 단독으로 사용할 것을 권고하고 있다.
만일 stent thrombosis의 위험이 중등도 이상인 환자라면 clopidogrel을 포함한 triple therapy 대신 ticagrelor이나 prasugrel을 포함한 double therapy를 고려해 볼 수 있다. Bivalirudin은 UFH와 비교한 많은 연구에서 일관성 있는 결과를 보여주지 못해 class I 에서 class IIb로 하향조정 되었다.

4. 침습적 치료

첫째, spontaneous coronary artery dissection (SCAD)에 대한 내용이 새로이 추가 되었다. SCAD는multiple radiolucent lumen의 type 1, long diffuse의 type 2, focal or tubular의 type 3로 나눌 수 있으나 type에 관계 없이 obstructive and reduced coronary flow라면 PCI나 CABG를 할 것을 권고하고 있다. 하지만, obstructive and normal coronary flow의 경우는 intracoronary imaging을 시행 후 치료를 결정하고, non-obstructive 의 경우에는 optimal medical treatment를 하면서 spontaneous healing을 기대해 볼 수 있다. 물론 high risk anatomy를 가지고 있거나 ischemia가 지속된다면 obstructive coronary artery disease에 준해서 치료해야 한다.

둘째, MINOCA도 새로이 추가 되었다. 주목할 점은 명백한 원인을 알 수 없는 모든 MINOCA 환자에서 cardiac MR을 시행할 것은 권고하고 있다는 것과 myocarditis와 Takotsubo syndrome을 MINOCA와 달리 분류하고 있다는 것이다.

셋째, revascularization modality로는 single vessel disease, clinical instability가 있다면 PCI를, 당뇨가 있는 complex multivessel disease나 LV dysfunction이 있는 multivessel disease는 CABG를 할 것을 권고하고 있다. Invasive strategy는 이전 가이드라인에 비해 크게 달라진 점은 없으나 CAG timing에서 눈 여겨 볼 점은 COACT 결과를 반영하여 out-of-hospital cardiac arrest로 내원한 환자에서 ST-segment elevation이 보이지 않고 안정된 환자라면 delayed CAG를 할 것을 class IIb로 권고하고 있다는 점이다. 마지막으로 technical aspect로 cardiogenic shock이 없는 multivessel disease NSTEMI 환자에서 complete revascularization을 class IIa로 권고하고 있다. 적절한 시기에 대해서는 index PCI에 시행하는 것을 class IIb로 권고하고 있다. Multivessel PCI시 non-culprit lesion에 대해서 FFR-guided revascularization을 할 것을 class IIb로 권고하고 있다.

결론

2020 ESC NSTE-ACS 진료지침은 지난 5년간 발표된 방대한 연구를 바탕으로 권고 수준 및 근거수준을 정의하고 있어 환자 진료에 많은 도움을 받을 수 있을 것으로 생각된다.

참고문헌

1) Jean-Philippe Collet et al. 2020 ESC Guidelines for themanagement of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2020) 00, 1-79. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575