연구요약

최근 Science지에 Cov spike(S) glycoprotein의 주요 수용체가 ACE2이며 그 친화력이 SARS-CoV1보다 10-20배 높은 것으로 보고되어 큰 논란이 되고 있다.⁽¹⁾ 논란이 되는 주 이유는 기존에 보고된 논문에서 중증의 COVID-19환자들에서 고혈압유병률이 높은데 고혈압 환자들에서 많이 사용되는 약제들인 RAS inhibitor(ACE inhibitor, angiotensin receptor blocker)가 이론적으로 ACE2를 상승시킬 수 있기 때문이다. 이 이슈와 관련하여 최근에 Mancia등과 Reynolds등이 New England Journal of Medicine에 논문을 발표하였다. Mancia등은 2020/2/21부터 2020/3/11사이 이태리 Lombardy지역에서 SARS-CoV-2감염으로 확진된 환자 6272명과 regional health database에 등록되어 있는, matching control(나이, 성별, 거주지 매칭) 30,759명의 data를 분석하였다. 분석결과 ACE inhibitor(adjusted odds ratio: 0.96, 95% CI: 0.87-1.07)나 Angiotensin receptor blocker(adjusted odds ratio: 0.95, 95% CI: 0.86-1.05)의 사용과 COVID-19 감염과 유의한 연관성이 없었으며 ACE inhibitor(adjusted odds ratio: 0.91, 95% CI: 0.69-1.21)나 Angiotensin receptor blocker(adjusted odds ratio: 0.83, 95% CI: 0.63-1.10)의 사용은 중증의 COVID-19 감염과 유의한 연관성이 관찰되지 않았다. RAS inhibitor와 COVID-19과의 연관성은 나이(60세 전후)나 성별에 따라 나눠서 분석을 해도 통계적인 유의성은 관찰되지 않았다.⁽²⁾ Reynolds등은 New York university Langone Health electronic health record를 분석하여 2020년 3월 1일부터 4월 15일까지 COVID-19 검사를 시행받은 환자들의 기록을 분석하였다. 고혈압약물의 복용력은 검사를 시행받기 18개월전부터 최근 1개월까지 약물을 처방받았고 중단했다는 기록이 없는 경우로 정의하였다. 전체 12,594명의 환자들 중 59.1%가 양성이었고 34.6%가 고혈압의 병력을 가지고 있었다. 분석결과 고혈압 약물의 처방력, 특히 RAS inhibitor의 처방력은 COVID-19 감염과 유의한 연관성이 없었으며 RAS inhibitor의 처방력은 중증 COVID-19감염과 연관성이 없었다.⁽³⁾

임상적 함의

COVID-19은 경증의 상기도감염에서부터 중증의 급성폐손상까지 다양한 임상양상으로 나타나게 되는데 특히 나이가 60세 이상이거나 동반질환이 있는 사람들에서 중증의 폐손상과 높은 사망률이 보고되고 있다. 특히 고혈압과 당뇨의 동반율이 높다고 보고되고 있어 중증 COVID-19의 위험인자로서의 고혈압의 역할과 severe acute respiratory syndrome corona virus 2(SARS-CoV-2)의 수용체인 Angiotensin converting enzyme 2(ACE2)에 대한 관심이 높아지고 있다. 이론적으로 ACE inhibitor나 angiotensin receptor blocker를 투여받는 사람들은 ACE2의 활성화가 증가될 수 있기 때문에 RAS inhibitor를 투약받고 있는 사람들에 COVID-19 감염 위험이 증가되고 중증의 COVID-19감염의 위험이 증가되는 것이 아니냐는 우려가 있었는데 Mancia와 Reynolds등의 논문은 이러한 우려를 불식시켰다고 할 수 있겠다. 따라서 1) 중증의 COVID-19 환자들에서 고혈압의 유병률이 높지만 이는 중증환자들의 연령이 많고 동반질환의 중증도가 높아서 보이는 현상으로 아직까지 고혈압이 독립적인 위험인자라는 과학적 증거는 없으며 RAS inhibitor의 복용력은 COVID-19 감염과 연관성이 없으며 2) RAS inhibitor를 복용하면 혈중 및 폐의 ACE2가 증가할 수 있기 때문에 이론적으로는 중증 COVID-19 감염 증가의 우려가 있으나 아직까지는 임상적인 증거는 없고 오히려 동물실험에서는 페에서 ACE2가 증가 될수록 corona virus에 의한 급성폐손상이 감소된다는 결과들이 있어서 오히려 RAS inhibitor의 투약이 중증 COVID-19로부터 보호하는 효과가 있을 가능성이 있으며⁽⁴⁾ 현재까지 발표된 data들에서도 중증의 COVID-19감염과 연관성이 없었으며 3) 고혈압이나 다른 심혈관질환으로 RAS inhibitor를 투약받고 있다가 변경을 할 경우 과도한 혈압의 상승이나 심혈관질환의 악화로 인한 위험이 오히려 더 높기 때문에 복용하고 있던 RAS inhibitor는 그대로 유지하고 기존처럼 RAS inhibitor를 처방해야 하는 환자들에서는 처방을 하는 것이 권장되며 이는 최근에 European society of Cardiology나 대한고혈압학회에서도 권고하는 임상지침이기도 하다.

참고문헌

1) Wrapp D, Wang N, Corbett KS et al. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science 2020;367:1260-1263.
2) Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers and the Risk of COVID-19. N Engl J Med 2020.
3) Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C et al. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of COVID-19. N Engl J Med 2020.
4) Gheblawi M, Wang K, Viveiros A et al. Angiotensin-Converting Enzyme 2: SARS-CoV-2 Receptor and Regulator of the Renin-Angiotensin System: Celebrating the 20th Anniversary of the Discovery of ACE2. Circ Res 2020;126:1456-1474.