증례

특이 병력이 없는 42세 여자 환자가 2020년 2월 21일 고열과 근육통 및 호흡곤란을 호소하며 응급실로 내원하였다. 2020년 2월 18일을 시작으로 코로나 바이러스의 대구지역 감염이 급증하던 시기였으므로 환자는 응급실 진입 전 선별 진료를 거쳐야 했다. 응급실에서 시행한 흉부 엑스선에서 좌심방 비대 소견이 관찰되었으며, 심전도에서는 ST-분절의 상승이 관찰되었다. 혈액 검사에서 심근 효소 수치의 증가와 lactic acid 의 상승이 있었다 [CK-MB 66.6 ng/mL (< 3.61 ng/mL), Troponin-I 15.1 ng/mL (<0.3 ng/mL), NT-proBNP 6076 pg/mL (<125 pg/mL), lactic acid 4.0 mmol/L (0.4-0.8 mmol/L)]. 급성 관상동맥 증후군을 감별하기 위해서 심혈관 조영술을 준비하던 중 심실세동에 의한 심정지가 발생하였다. 심폐소생술을 시행하며 체외막산소화 장치를 적용하였고, 당시 시행한 관상동맥 조영술에서 유의한 관상동맥의 협착은 관찰되지 않았으므로 전격성 심근염으로 진단할 수 있었다. 응급실에서 시행한 중증 급성 호흡기 증후군 – 코로나바이러스 -2 (SARS-CoV-2) 검사는 음성이었다. 재원 중 심장 수축 기능은 호전되지 않았고 이후 전기적 신호까지 소실되고 임시 심박동기를 적용하여도 반응하지 않는 상태로 점차적으로 악화 경과를 보였다 (그림 1).

전격성 심근염으로 심장 이식을 위한 대기 명단에 등록하였고 3일 뒤에 적합한 27세 남자 공여자가 매칭되었다. 그러나, 당시 코로나 바이러스의 감염이 급속도로 증가하고 있던 상황에서 장기 구득 팀이 타지역으로 방문할 때 잠재적 감염 전파 위험에 대한 우려가 제기되었다. 감염의 징후를 보이지 않는 수혜 기관의 의료진이 구득 의료기관에 방문하지 못할 이유는 없었지만 심장이식이라는 특수한 상황에서 양측의 의료진과 공여자, 수혜자 모두에게 안전한 구득 절차를 찾아야 했다. 한국장기조직기증원과 국립장기조직혈액관리원 및 장기 구득 기관과 긴밀히 협의한 뒤에 최종적으로 장기 구득 팀이 코로나 바이러스 감염 음성 소견을 확인한 뒤 출발할 수 있도록 사전 준비를 갖추고 일정을 조율하였다. 장기 구득 과정에서 모든 의료진들은 감염 관리 기준에 따른 개인 보호 장구를 철저히 갖추었다. 결국 심장이식은 성공적으로 시행되었으며, 체외막산소화 장치에 의존하여 겨우 생명을 유지하던 전격성 심근염 환자는 안정적인 상태로 회복하여 수술 후 26일 째에 퇴원할 수 있었다¹⁾.

그림 1. 입원 후 8일째 흉부 엑스선 영상 (A) 및 심전도 (B) 소견

- 흉부 엑스선 영상에서 양측 폐의 울혈 소견이 관찰되며, 심방중격을 통하여 좌심방에 삽입한 Vent catheter 가 관찰된다. 심전도에서는 전기적 신호가 관찰되지 않는다.

고찰

다양한 기관의 긴밀한 협력과 많은 인력의 참여가 필수적인 심장 이식 과정은 코로나 대유행의 시기에 특히 주의를 요한다. 심장 이식의 대상자가 되는 진행성 심부전 환자 및 면역이 저하된 심장이식 환자 모두 코로나 바이러스 감염에 취약하며 감염 시에 심각한 합병증을 초래할 수 있다. 뇌사 공여자의 경우 코로나 바이러스 감염 여부를 공여 전에 확인해야 하며 양성일 경우에는 의료진과 수혜자 모두에게 전염의 위험이 있어 장기 공여를 진행하지 않을 것을 권한다. 심장 이식 대상자는 감염 의심의 증상이 있거나, 원인이 불명확한 열 및 확진자와 밀접한 접촉력이 있을 경우에는 반드시 코로나 감염 여부를 확인해서 음성일 경우에는 심장 이식을 진행하고 양성일 경우에는 코로나 감염에 대한 치료를 우선하는 것이 권고된다. 코로나 감염이 의심되지 않는 상태에서 이식 수술 전 감염 여부를 모두 확인할 필요는 없지만 의료진의 판단과 기관의 감염 지침에 따라 검사가 필요할 수 있다. 모든 이식 관련 인력과 의료진은 장기 공여과정 및 이식 과정에서 상황에 따라 적절한 개인 보호 장구를 착용해야 하며, 기관별 인력의 교류가 있을 때에는 각 기관의 감염 지침에 따른 적합한 조치를 취해야 한다 (그림 2). 무엇보다 성공적인 심장이식 수술을 위한 모든 인력의 긴밀한 협조와 노력이 요구된다^2-4).

그림 2. COVID-19유행 시기에 뇌사 공여자와 심장이식 대상자의 검사 시행 및 결과에 따른 심장이식 시행 권고사항

참고문헌

1) Kim IC, Hwang I, Kim YS, Kim JB. Successful Heart Transplantation to a Fulminant Myocarditis Patient during COVID-19 Outbreak – Lessons Learned. Korean Circ J 2020;50. Published online May 22, 2020. doi:10.4070/kcj.2020.0177
2) Zong-Li Ren RH, Zhi-Wei Wang, Min Zhang, Yong-Le Ruan, Zhi-Yong Wu, Hong-Bing Wu, Xiao-Ping Hu, Zhi-Peng Hu, Wei Ren, Luo-Cheng Li, Fei-Feng Dai, Huan Liu, and Xin Cai. Epidemiologic and clinical characteristics of heart transplant recipients during the 2019 coronavirus outbreak in Wuhan, China: A descriptive survey report. J Heart Lung Transplant. 2020. doi:10.1016/j.healun.2020.03.008
3) Kim IC, Youn JC, Kobashigawa JA. The Past, Present and Future of Heart Transplantation. Korean Circ J 2018;48:565-90.
4) DeFilippis EM, Farr MA, Givertz MM. Challenges in Heart Transplantation in the Era of COVID-19. Circulation 2020. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047096.