유럽심장학회에서 2020년 4월 COVID-19 유행상황에서의 심혈관 질환 치료에 지침서(guidance)를 발표 하였고, 이중에서 STEMI, NSETMI-ACS, Chronic coronary syndrome부분을 발췌해서 소개하고자 한다. 또한 2020년 6월 대한 심혈관 중재학회에서 발표한 COVID-19 중재 시술 권고안도 일부 소개하도록 하겠다.

Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes

환자를 위험도에 따라 4그룹으로 분류하여(very high risk, high risk, intermediate risk, low risk) 그에 따른 치료 전략을 결정하도록 권고하고 있다(그림 1). Very high risk 그룹에 해당되는 경우는 지체없이 STEMI 치료 전략과 동일하게 invasive strategy를 따르도록 권장하고 있다(STEMI 치료 전략 참고). High risk인경우는 가능한 한 24시간 이내 invasive strategy를 하고, COVID-19 양성 환자인 경우는 COVID-19 환자 치료시설이 구비된 병원으로 최대한 빨리 전원 하여 다음 치료 단계를 밟도록 권장하고 있다. Intermediate risk에 해당되는 경우에는 기본적인 Type I MI 이외의 다른 질환의 가능성을 고려하여 CCTA를 포함한 non-invasive strategy를 고려하도록 하고 있고, 마찬가지로 COVID-19 양성환자인경우는 COVID-19 환자 치료시설이 구비된 병원으로 최대한 빨리 전원 하여 다음 치료 단계를 밟도록 권장하고 있다. Low risk인 경우는 기본적으로 보존적인 접근이 우선이고, CCTA 같은 non-invasive 검사를 우선적으로 진행하고 가능하면 조기 퇴원을 권장하고 있다.

그림 1. COVID-19 유행 시기 NSTEMI-ACS 치료 전략

ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

STEMI 환자는 COVID-19 유행에도 불구하고 기존의 재관류 치료 원칙은 지켜져야 한다. 그리고 동시에 환자를 진료하는 의료진의 안전도 확보를 해야 한다. 그렇기 때문에 모든 STEMI 환자들은 의료진 접촉 후 최대한 빨리 COVID-19 검사를 진행하고, 동시에 COVID-19 양성이라는 가정하에 치료 전략을 유지하라고 권장하고 있다(그림 2). 기본적으로 120분이내 재관류 치료를 시행 하되, COVID-19 환자 치료가 가능한 시설이 구비된 경우 primary PCI를 하지만, 그렇지 못한 경우 혈전 용해제 치료를(반드시 혈전 용해제 치료 금기 항목 확인, 표1) 하도록 권장 하고 있다. 대한 심혈관 중재학회에서도 이와 비슷한 내용의 권고안을 제시하고 있다 (그림3).

그림 2. COVID-19 유행 시기 STEMI 치료 전략

* Emergency PCI
1. 환자는 응급실에서 출발할때 부터 의료용 마스크 착용
2. 시술실에서 출입은 반드시 최소 인원으로
3. 시술실에서 출입하는 모든 의료진은 N95 마스크와 에이프론, 위생장갑 3종을 착용
4. 시술에 직접 참여하는 의료진은 반드시 페이셜 쉴드나 고글을 착용
5. 시술 전후 시술실을 나갈때까지 환자와의 모든 접촉은 보호구 착용 상태에서 이루어져야 함
6. 시술후 시술실 소독 청소 및 COVID-19 검사 확인 전까지 혹은 6시간 동안 시술실 사용금지

그림 3. STEMI 환자 대한 심혈관 중재 학회 치료 권고안

혈전용해 치료의 금기 (2012년 ESC 가이드라인)

절대적 금기	상대적 금기
· 이전 구내개 출혈 병력 · 6개월 이내 허혈성 뇌졸중 병력 · 뇌혈관의 구조적 이상 · 악성 뇌종양 · 대동맥 박리증 · 활동성 출혈 또는 출혈 경향이 의심되는 경우 · 1개월 이내 심각한 두부 또는 안면외상 병력	· 6개월 이내 일과성허혈성발작 · 경구 항응고제 치료 · 임신 혹은 1주 이내 분만 · 조절되지 않는 고혈압(수축기 180mmHg 초과 또는 이완기 110mmHg 초과) · 진행성 간질환, 감염성 심내막염 · 활동성 소화성궤양 · 장시간의 심폐소생술(10분이상)

표 1. 혈전용해제 치료 금기 (2012 ESC 가이드 라인, 대한 심혈관 중재 학회 권고안 발췌)

Chronic Coronary Syndromes

Chronic coronary syndromes 환자들은 일반적으로 low risk에 해당되는 환자들이므로 진단이나 invasive procedure들은 대부분 연기하는 것을 권장한다. 환자의 임상적인 상태에 따른 적절한 약물치료를 우선하고 환자에게는 임상적인 상태가 나빠지면 입원해서 검사가 필요하다는 충분한 정보 제공 역시 필요하다.

마치며

COVID-19 유행 시기 관상동맥 질환의 치료 전략은 환자의 위중도에 따라 치료 전략이 조금 다르게 적용 되었으나, STEMI 환자는 기본 원칙대로 가능한 한 빨리 재관류 치료 요법 (primary PCI와 혈전 용해제 치료)을 해야한다는 큰 원칙에는 변함이 없어 보이고, 반드시 유념해야 할 내용은 의료진의 안전을 확보하는 일이라 할 수 있겠다. ESC 에서 제시하는 내용들이 우리나라 상황과 조금 다를 수 있겠으나, 대한 심혈관 중재 학회 권고안을 참고 하고 또한 각 병원 시스템 및 시설에 맞는 운영의 묘가 필요할 것으로 보인다.

참고문헌

1) ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic (Last updated on 28 May 2020)
2) 심혈관 혈관중재시술팀 COVID-19 대응 권고안 (대한 심혈관 중재 학회)