서론

ACC 중재분과 협의회와 Society of Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI)는 COVID-19 판데믹 동안 심도자실 근무 중 일어날 수 있는 상황의 대처방안에 대해 공동 기사를 발표하였다. 왜냐하면, 고령 및 심혈관 위험인자가 많은 환자에서 심각한 상황으로 발전하는 경우가 많으며, 또한 염증반응 항진과 플라크의 파열로 인한 ACS 발생이 많아질 수 있음이 보고되고 있기 때문이다. 현재 COVID-19 발생은 이용가능한 데이터가 제한적이고 지역, 조건이 상당히 다른 역동적인 상황이기 때문에 도움이 되고자 제안을 한다.

COVID-19 환자에서 트로포닌 상승 의 기본 메커니즘과 CAG의 필요성?

심근 손상을 나타내는 트로포닌의 상승 및 하강은 급성 호흡기감염이 있는 환자에서 흔하며 질병의 중증도와 관련이 있다. 트로포닌의 상승은 COVID-19 감염 환자에서 특히 고감도 심장 트로포닌 (hs-cTn) 분석으로 검사할 때 일반적이며, COVID-19 환자의 임상 경과를 요약한 최근 논문에서, 검출 가능한 hs-cTnI가 대부분의 환자에서 관찰되었으며, hs-cTnI는 사망한 환자의 절반 이상에서 유의하게 상승하였다.

COVID-19 감염 환자의 심근 손상을 설명하는 메커니즘은 완전히 밝혀지지 않았지만, 다른 중증 호흡기질환처럼 직접적인 심근 손상( non-coronary)이 확실한 가장 흔한 원인이다. 심근 세포에서 SARS-CoV-2에 대한 결합 부위인 ACE2이 풍부하게 존재하는 경우, 일부에서 심근염이 일부에서 급성 좌심실부전이 발생하여 hs-cTn이 상승할 수 있다고 가정할 수 있다. 또한, 제 1형, 2형 모두의 급성 심근경색에 의한 것도 가능하다. 중요한것은 hs-cTn의 상승 및 하강만으로 MI를 섣불리 진단해서는 안되고, 임상적 판단, 증상 및 ECG 변화에 기초해서 급성 MI의 진단을 하여야 한다.

심근 손상의 증거가 있는 COVID-19 환자에 대해 관상동맥조영술은 신중하게 판단하여 결정하여야 한다. 아울러, 급성 심근 손상에서 항혈전제 (항혈소판 및 항응고제) 치료는 제1형 MI 환자를 제외하고, 급성 심근손상 환자에 대한 이점을 시사하는 데이터는 없으므로, 신중히 사용을 고려하도록 한다.

안정적인 Elective 환자

elective procedure 는 심각한 동반질환이 있거나, 입원 기간이 1~2일 이상 예상되거나, CCU 치료가 예상되는 환자에서는 피할 것을 권고한다. 연기될 수 있는 시술 종류는 안정성 허혈성 심질환자의 PCI, 하지혈관질환에서 내혈관 중재술 또는 PFO 폐쇄 등이다. 환자의 시술 연기는 부작용을 일으킬 수 있으므로 COVID-19 노출의 위험과 치료 지연 위험에 대한 개별적인 결정이 이루어져야 한다.

STEMI 환자

중국에서는 STEMI로 진단된 COVID-19 환자에서 빠른 코로나 진단 검사와 혈전용해요법 (fibrinolytic Tx)의 프로토콜을 보고하였다[1]. 그러나 많은 국가에서 1차 PCI는 STEMI 환자의 기본적인 치료이며 신속한 진단키트 검사에 대한 접근에는 한계가 있다. 따라서, COVID-10에 감염된 비교적 안정한 STEMI 환자에서, 혈전용해요법은 효과적인 치료 옵션일 수 있다. 전신 염증반응으로 인한 응고항진 효과로 스텐트 혈전증의 발생 위험이 증가할 수 있어 스텐트 시술 환자는 더욱 철저한 항혈소판제 치료가 중요하다.

부득이하게, COVID-19가 확진된 STEMI 환자에서 1차 PCI를 수행하는 경우, 개인 보호 장비 (personal protective equipment; PPE)를 착용해야 한다.

NSTEMI 환자

대부분의 NSTEMI 환자에서는 심도자실에 오기 전에 COVID-19의 진단 테스트를 위한 시간을 확보하여야 하고, 감염 관리를 위한 충분한 사전 정보를 얻어야 한다. 재관류 시술을 시행한 NSTEMI 환자는 병상 가용성을 최대화하고 병원에서의 노출을 줄이기 위해 빠른 퇴원이 중요하다.

COVID-19 가 확진된 NSTEMI 환자, 특히 2형 MI 환자 및 혈역학적으로 안정된 환자는 적절한 conservative 치료가 권장된다. 최근 COVID-19 환자에서 7% 정도로 급성 심장손상이 나타나는데, 이는 2형 MI 또는 심근염으로 발현된다고 보고하였다[2]. 감염 관리의 위험과 이득 사이의 결정에 모든 요인을 고려하여야 한다.

삽관, 흡입 또는 CPR이 필요한 환자

기관삽관, 흡입 및 심폐소생술 (호흡기 분비의 에어로졸 화) 시행은 감염에 대한 노출 위험을현저히 증가시킨다. 감염된 환자의 기관삽관은 심도자실에 도착하기 전에 수행해야 한다. 환자를 준비할 때 HEPA 필터, 폐쇄 회로 BIPAP 기계 사용, 감염팀과의 긴밀한 조정등이 감염의 확신을 막는데 중요하다.

의료 종사자 보호

직원이 감염되어 격리될 수 있는 상황에 대비하여야 한다. 예비 직원 팀을 준비시키는 것은 합리적인 대안일 수 있다. (물론, 우리나라에서는 어렵겠지만) 환자의 이동에 따른 감염의 확산을 피하기 위해 폐동맥 카테터술, 심낭 천자 및 대동맥 내 풍선펌프 삽입등은 환자 베드에서 수행되어야 한다. 심도자실에서 시술을 하여야 한다면, 소독 및 방역을 위해 근무일 종료시에 하거나, COVID-19 환자를 위한 별도의 방을 지정하는 것이 좋겠다.

심도자실에서 COVID-19 의심 환자는 수술용 마스크를 착용하고, 직원은 PPE를 착용해야 한다. 심도자실 직원은 N95 마스크 및 PPE에 대한 적절한 착용법을 숙지하여야 한다. PPE 사용에 대한 적절한 활용과 교육은 기관 내 감염 관리팀과 협력이 필수적이다. PPE의 착용법은 CDC 홈페이지를 찾으면 된다(https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf).

우리나라의 몇몇 병원에서는 제대로된 방역을 위해서 레벨 D 방호복을 착용후 납가운과 수술 가운을 입도록 권장하기도 한다. 시술 의료진의 방호는 기관별로 매뉴얼을 만들어서 실행하는 것이 좋겠다.

참고문헌

Zeng J, Huang J, Pan L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People's Hospital. Intensive Care Med. 2020.
Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020.
Welt FGP, Shah PB, Aronow HD, et al. JACC 2020.