배경

2019 코로나 바이러스 질환 (Coronavirus Disease 2019, COVID-19) 은 세계적인 유행 단계에 돌입했다. 일반적인 상기도 감염 증상과 폐렴, 더 나아가 급성 호흡부전 증후군을 유발하며 증례치명률 (case fatality rate) 이 전세계적으로4% 이상에 달하고 높은 전염력으로 인하여 질환으로 인한 사망자수는 세계 곳곳에서 연일 최고치를 경신하고 있다¹⁾.

심부전과 COVID-19

기저 심혈관 질환이 있을 경우에는 급성 호흡기 증후군 유발 코로나 바이러스2 (Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus-2, SARS-CoV-2) 감염이 더 증가하며, 중증의 경과를 보이고, 사망률도 높다. 심부전 환자의 경우에는 COVID-19 로 인하여 급성 심부전 악화를 경험할 수 있어 코로나 감염에 대한 치료 이외에 이뇨제나 정주 강심제 등이 추가로 필요할 수 있다²⁾.

COVID-19 에 동반된 심근의 손상도 보고되는데, 심전도의 변화와 혈액 심근효소수치 증가로 평가한 심근 손상이 전체적으로 7.2% 정도 차지하며, 중환자의 경우에는 22.2% 로 더 많았다³⁾. 심근 손상의 기전은 1) 급성 호흡기 증후군에 따른 저산소증으로 인한 2차적인 심근의 손상; 2) SARS-CoV-2의 ACE2 를 통한 직접적인 심근 손상; 3) 바이러스 감염에 대한 T 세포의 뷸균형 반응에 따른 사이토카인 폭풍으로 설명하고 있다⁴⁾ (그림 1).

기존 심근 손상에 대한 평가 기준이 모호하고 감염 전파의 우려로 심장 질환에 대한 평가가 제한적이므로 ‘임상적으로 유의미한 심부전을 유발하는 심근의 손상’이 얼마나 되는지에 대해서는 확실한 근거는 없고 실제 보고된 심근 손상의 비율 보다는 적을 것으로 추정된다. 하지만 급성 전격성 심근염과 같은 치명적인 케이스들이 보고되어 있고 감염 및 동반된 합병증으로 인한 심부전의 악화가 동반될 수 있다는 사실은 자명하므로 COVID-19 환자에서 심근손상 및 급성 심부전 악화에 대한 모니터링은 지속적으로 필요할 것으로 생각된다. 전세계적인 감염의 전파와 함께 의료 자원의 고갈이 진행되고 있는 상황에서 감염 확산의 방지와 중환자 치료에 역량을 집중해야 하므로 모든 COVID-19 환자에서 심근 손상에 대하여 적극적인 검사를 시행하는 것은 불가능할 것이다. 따라서 환자의 증상 및 흉부 엑스레이와 같은 기본적인 정보를 근거로 심근 손상 및 심부전의 악화가 의심될 경우 임상의의 판단에 따라 심장 바이오마커 (CK-MB, Tn-T, Tn-I, NT-proBNP), 심전도를 시행하고, 필요하다면 격리 병상에서 심초음파를 시행한 이후 환자의 임상 경과를 바꿀 수 있는 치료를 결정하는 데 필수적이라면 병원 감염 관리 정책에 따른 추가 검사를 선택적으로 고려하는 전략이 합리적일 것이다.

박출률 저하 심부전 환자에서 사용하는 앤지오텐신 전환효소 억제제 또는 앤지오텐신 수용체 차단제에 대해서는 논란이 많지만 기존에 약제를 사용하고 있는 환자들에서 COVID-19 와 연관하여 약제를 중단할 필요는 없고, 심부전 악화 시에는 급성 심부전 치료 지침에 따른 일반적인 치료를 권고한다⁵⁾.

결론

SARS-CoV-2 감염과 관련된 심부전 환자의 치료는 가이드라인에 따른 최적의 약제를 사용하고, 용적 과부하가 있을 경우 추가적인 이뇨제를 적절하게 처방하며, 상황에 따라서 적극적인 중재를 하는 일반적인 원칙을 고수하는 것이 현재의 지침이다. 전세계적인 대유행 시점에서 COVID-19과의 전쟁은 새로운 국면을 맞이하게 되었다. 감염 환자의 치료와 관리 뿐만 아니라 비감염 환자 및 의료진의 안전까지도 다각도로 고려한 전략이 심부전 환자의 치료에서도 필요할 것으로 생각된다.

그림 1. COVID-19과 관련된 심근 손상의 기전과 동반된 혈액 수치의 상승 (사이토카인 폭풍으로 인한 IL6, D-Dimer, Ferritin, LDH 의 상승이 동반될 수 있으며, SARS-CoV-2 로 인한 직접적인 심근 기능 저하가 유발될 수 있다)

참고문헌

World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) outbreak.
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129-200.
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Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Cardiovascular Disease. Circulation 2020.
Lee JH, Kim MS, Yoo BS, et al. KSHF Guidelines for the Management of Acute Heart Failure: Part II. Treatment of Acute Heart Failure. Korean Circ J 2019;49:22-45.