Summary

ST분절 상승 심근경색증(STEMI) 환자에서 표적혈관병변의 경피적 관상동맥중재술 (PCI)에 의한 개통은 확립된 치료방법이다. 그러나, 다혈관병변을 가지고 있을 때, 표적혈관병변 (culprit lesion)을 개통한 후, 비표적혈관병변에 대해서 PCI를 시행할 것 인가에 대해서는 아직도 딜레마이다. 비표적혈관병변 (nonculprit lesion)은 경우에 따라서는 약물치료로도 가능한 안정형 병변일 수도 있고 불안정형 병변이어서 PCI가 향후 발생할 수 있는 심혈관사건을 줄이는 중요한 치료법일수도 있다. 여러 관찰연구에서 단계적 (staged) 비표적혈관 PCI가 향후 심혈관사건을 줄이는 것을 보고한바 있으나, selection bias등의 문제점이 있고 여러 무작위 배정연구에서는 주로 재개통 (Revascularization) 시술건수의 감소에 기인한 예후개선 효과를 보여주었다. 여러 메타분석에서는 심혈관계 사망, 심근경색 발생을 감소시켰으나 개별적인 연구에서는 이러한 임상효과를 입증할 만한 충분한 sample power를 가지지 못하였다. 이 연구는 이러한 이슈를 확인하기 위하여 디자인 되었다.
STEMI 환자에서 표적혈관병변의 PCI후에 72시간이내에 비표적혈관병변의 PCI여부에 대해서 무작위배정을 통하여 complete revascularization 군과 culprit-lesion PCI 군으로 나누었다. 비표적혈관병변은 2.5 mm이상 직경에 육안으로 관상동맥조영술상 70% 이상 협착이 있거나 50-69% 협착인 경우는 FFR값이 0.8 이하인 경우를 포함하였고 FFR은 표적혈관병변 PCI 시에 시행 되었다. Complete revasculatrization 군 (모두 staged PCI가 시행됨) 은 입원기간 중 혹은 퇴원 후 45일 이내에 시행되었고 (무작위배정전에 결정됨) 각각의 경우에도 분석하였다. 비표적혈관병변의 PCI는 임상증상이나 허혈의 객관적 증거와 상관없이 진행되었다. Everolimus-eluting 스텐트가 권고되었다. 퇴원 후 6주, 6개월, 1년 그후로는 1년간격으로 추적관찰 하였다. 일차유효성평가변수는 심혈관계 사망 또는 심근경색, 이차유효성평가변수는 심혈관계 사망, 심근경색, 또는 허혈성 재관류술로 하였다. DAPT는 아스피린과 티카그렐라가 사용되었으며 시술 1년 후에는 아스피린은 유지하고 티카그렐라 (60 mg bid)는 출혈성 위험이 높지 않으면 권장되었다.

Median 3년 추적 관찰기간동안 일차유효성평가변수는 complete-revascularization 군에서 2016명 환자 중 158명 (7.8%), culprit-lesion-only PCI군에서 2025명 환자 중 213명에서 발생하여 (10.5%) complete-revascularization 군에서 유의하게 낮았다 (HR, 0.74; 95% CI, 0.60 to 0.91; P = 0.004). 이차유효성평가변수는 complete-revascularization 군에서 179명 (8.9%), culprit-lesion-only PCI 군에서 339명 (16.7%) 발생하여, 동일하게 complete-revascularization군에서 유의하게 낮았다 (HR, 0.51; 95% CI, 0.43 to 0.61; P<0.001) (Fig 1). 모든유효성평가에서 complete revascularization 효과는 nonculprit-lesion PCI 의 intended timing (입원기간 중 혹은 퇴원 후 45일 이내)에 상관없이 (각각 P = 0.62, P = 0.27) 효과적으로 나타났다.

Comments

기존의 연구는 sample power가 낮아서 primary outcome에 재관류시술건수를 포함시켰으며 주로 재개통시술건수 감소에 기인한 outcome 개선이 주된것이어 임상적 의의는 비교적 작다고 여겨졌지만, COMPLETE 연구는 primary outcome인 심혈관계사망 또는 새로운 심근경색 발생을 줄일 수 있어 임상적 의의가 크다고 할 수 있다. Median 3년 추적관찰 동안 심혈관계사망 또는 새로운 심근경색 발생에 대한 number needed to treat (NNT)는 37명, 심혈관계사망, 새로운 심근경색 발생, 재관류는 13명이었다
이 연구에서는 표적혈관병변 PCI시 동시에 시행할 수 있는 비표적혈관병변 PCI (multivessel PCI)는 평가하지 않았으므로 향후 staged PCI와 비교하는 연구가 필요할 것으로 판단된다. 심인성 쇽이나 만성폐쇄병변이 제한조건에 포함되지는 않았으나 특히 심인성 쇽 환자가 한명도 포함되지 않아 이 결과를 심인성 쇽등 환자에 적용할 수는 없을 것으로 판단된다. complete revascularization은 90% 이상에서 이루어졌으며, culprit-lesion-only PCI 군에서 4.7% 만이 complete revascularization 군으로 cross-over 되었다. Complete revascularization이 비교적 적게 시행되고 cross-over 조건이 비교적 자유스러운 경우에도 비슷한 결과가 나올 것 인가에 대해서는 확실치 않다.

Reference

1) Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. COMPLETE Trial Investigators. N Engl J Med. 2019 Sep 1.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1907775?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed