Summary

심기능이 저하되어 있는 심부전 환자에 있어서 사망률을 감소시키는 치료로서 ICD의 유용성은 15-6여년전, MADIT – II, SCD-HF 연구 같은 대규모 임상연구에서 이미 밝혀져 현재 EF 35% 미만의 환자에선 class I 적응증으로 ICD삽입이 권고되고 있다. 그러나 심부전 치료약물의 발달과 의료기술의 향상에 기인한 비 약물적 치료의 개발등으로 인해서 심부전 환자의 치료결과가 향상 되면서 ICD의 유용성에 대해 지속적인 debate가 있어 왔다. 특히 2016년 ESC에서 발표되고 그해 NEJM에 출판된 DANISH trial에서 비허혈성 심부전 환자에서 ICD가 사망률 향상을 보여 주지 못함으로써 ICD의 유용성에 대한 의문은 더욱 커졌다. 이러한 상황에서 금년 ESC 2019에서 이에 대한 해답이 될 수 있는 연구가 발표되어 소개하고자 한다.

Swedish Heart Failure (HF) Registry 연구 디자인과 결과

이번 발표된 ICD in HFrEF연구는 스웨덴 레지스트리를 이용한 연구로 propensity matching기법으로 ICD을 삽입한 군과 고식적인 약물치료를 진행한 군을 나눠서 비교한 연구이다. 전체 16,000여명의 환자 중 9.6%의 환자가 ICD 삽입술을 시행받았으며, 나머지 90%의 환자중 propensity matching으로 선택된 1300명의 환자를 비교하였다. 기존 DANISH 연구는 550여명의 환자를 randomization하여 두 군을 비교한것과 약간의 차이가 있어 두 연구를 비교할 때 주의를 요한다. 결과를 보면 DANISH연구와는 반대로 나왔는데, 29%의 심혈관계 사망률, 27%의 전체 사망률을 낮추는 결과를 보여 주었다 (Table 1 및 Fiure 1) 또, 이 연구는 2010년 이후 환자를 대상으로 하여 RAS 억제제, beta 차단제, aldosterone 억제제등 현재 심부전 치료지침에 언급되어 있는 약제 사용이 높고, CRT등의 비약물치료을 받은 환자도 많이 포함되어 있어서 기존 연구와는 차이가 있다. 특히 최신 치료법이 도입이 된 2012년 이후 등록된 환자들로만 하위분석한 결과는 31% 의 전체 사망률 감소를 보여 현 시점에서의 심부전 치료에서도 ICD가 중요하다는 점을 시사하는 결과를 보여 주었다. 다만 아쉬운 점은 1년째 좋았던 결과가 5년째 조금 후퇴하는 것을 보여주는데, 이런 결과가 발생한것에 대해서는 원인을 정확히 알 수 없으나 DANISH연구에서 BNP가 높은 환자를 대상으로 고연령 군에서 효과가 없었음을 고려해 볼 때 심부전이 진행된 경우에는 sudden cardiac death보다는 pump failure로 인한 사망률이 더욱 높아지기에 이런 현상이 생기는 것이 아닌가 추측해 본다.

연구 제한점과 임상적 의의

본 연구는 전향적인 연구가 아니고 propensity matching을 통한 후향적 연구임으로 selection bias을 피하기는 어려워 보이고, 특히 전체 registry에서 ICD사용군이 너무 낮다는 점도 역시 selection bias을 초래할 가능성이 커 보이는 것이 제한점이라 할수 있다. 하지만 본 연구를 통해 현재 미국과 유럽에서 Class I으로 권고하는 ICD의 유용성을 다시 입증하는 계기가 되었고 현재 뜨겁게 debate되고 있는 비허혈성 심부전 환자에서 ICD가 아직 유용하다는 것을 증명하는 연구라고 판단된다.
마지막으로 본 논문에서 지적했듯이 스웨덴의 경우 cardiologist가 아닌 의사들이 심부전 환자를 치료하는 상황으로 ICD 사용비율이 낮음을 밝혔지만 국내 상황은 심기능저하 심부전환자 대부분이 대학병원에서 전문 심장내과 의사들이 심부전을 치료함에도 아직 일차 예방으로 심부전 환자에 ICD가 사용되는 비율이 현격히 낮음을 고려해 보면 환자에게 생존율의 이득이 있는 ICD에 관련하여 보다 더 많은 관심과 교육이 요구되는 상황이다.

Reference

1) https://ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043012

Table 1. Hazard Ratio (95% CI) for Clinical Outcomes, Propensity-Matched ICD-Eligible Cohorts of ICD Use vs No ICD Use

Fig1.