2013년 stable coronary artery disease에 대한 가이드라인 발표 후, 2019 ESC에서는 6년만에 새로운 가이드라인이 개정 발표되었다. 이번에 발표된 내용들 중 이전의 가이드라인과 비교 시 변경된 내용이나 특징들을 몇 가지 소개하고자 한다.

■ Coronary artery disease(CAD)의 clinical presentation은 acute coronary syndrome(ACS)과 chronic coronary syndrome(CCS)으로 분류 할 수 있기 때문에, stable CAD 대신 CCS란 개념을 사용한 것이 가장 큰 특징이라 할 수 있음.
■ 실제 임상에서 접할 수 있는 CCS를 다음의 6가지 시나리오로 분류 해서 소개 하였음(Figure 1).

Figure 1. Chronic coronary syndromes: Six common scenarios at outpatient’s clinics.

■ Pre-test probabilities(PTP) of CAD의 개정: age, gender, nature of symptom에 따라 결정되며, dyspnea도 중요한 symptom으로 인정 하였고(Table 1) 2013년에 비해 probability가 감소하였음.

Table1. Pre-test probability of CAD

■ 추가적으로 Clinical likelihood of CAD라는 개념을 도입하여 PTP of CAD에 기반하여(특히 PTP: 5-15%에 해당되는 환자들) 여러 가지 factor를 이용하여 재평가를 하고(Figure 2) 결과에 따라 진단 방법을 결정하게 함(Figure 3).

Figure 2. Determinant of clinical likelihood of obstructive CAD (particularly important. in refining likelihood of CAD in patients with PTP of 5-15%).

Figure 3. Diagnostic approach patients with suspected CAD.

■ Guidewire based coronary flow reserve(CFR) 과 microcirculatory resistance 측정의 필요성 강조(Class IIa).
■ Non-invasive CFR측정 위해 TTE for LAD(left anterior descending coronary artery)나 Cardiac MR이나, positron emission tomography(PET) 검사 필요성이 새로 추가됨(Class IIb).
■ Cardiovascular events와 mortality 감소를 위한 healthy lifestyle behavior와 other preventive action의 중요성을 강조함(Class I).
■ Antithrombotic treatment의 중요성이 보다 더 강조됨.
  1) Sinus rhythm을 가진 CCS 환자: ischemic event risk가 높고 bleeding risk가 높지 않으면 long-term secondary prevention 목적으로 second antithrombotic drug을 aspirin에 추가할 수 있음 (Class IIa, IIb).   2) Sinus rhythm을 가진 CCS 환자중 PCI를 시행한 환자: ischemic event에 대한 고위험군인 경우 ticagrelor 나 prasgurel을 초기 치료로 사용 가능함(Class IIb).
■ Fractional flow reserve(FFR) guided revascularization이 cardiac death와 spontaneous myocardial infarction을 감소 시킨다는 데이터에 근거하여 invasive functional study로서 FFR의 중요성이 강조됨.
■ Revascularization 하기전 90%이하의 협착인 경우 FFR같은 invasive functional assessment 필요성이 강조됨(Class I).
■ Atrial fibrillation(Afib)이 있어 경구용 항응고제(OAC) 적응증이 되면 VKA보다 NOAC을 우선 처방을 권장함(Class I).
■ Post PCI후 항응고제 처방의 적응증(Afib 또는 다른 적응증)에 해당되면 현재 시판중인 4가지 NOAC을 VKA보다 우선 사용하도록 권장함(Class I).
■ Post PCI후 항응고제 처방의 적응증(Afib 또는 다른 적응증)에 해당되고 aspirin, clopidogrel 및OAC로 3제요법 치료 중인데, stent thrombosis의 위험도가 중등도 이상인 경우 ticagrelor나 prasgurel을 OAC와 병용한 이제 요법으로 변경 할수 있음(Class IIb).
■ 당뇨가 동반된 환자의 경우 SGLT2 inhibitors나 GLP1 receptor agonists를 사용하도록 권장함(Class I).
■ 2013년 ESC guideline과 비교시 2019년에 변경된 class of recommendations은 figure 4와 같다.

마치며

Coronary artery disease의 clinical presentation을 acute coronary syndrome과 chronic coronary syndrome으로 분류 하여 기존의 stable coronary artery disease 대신 chronic coronary syndrome이란 개념을 도입한 점이 가장 큰 특징이라 할 수 있으며, 또한 진단, 생활 요법, 약물 치료 및 재 관류 치료 등에 있어 새로이 축적된 데이터를 반영하여 개정 되었는데, 전체적인 흐름은 실제 임상현장에서 적용하기 쉽게 하기 위해 단순화 하려는 흔적이 엿보인다고 판단됨.

Figure 4. Major changes in class of recommendations in 2019 ESC guideline.