배경

COMMANDER HF 연구는 관상동맥 질환이 있으면서 최근 심부전이 악화되었던 정상 동박동을 보이는 5022명의 환자들을 2013년 9월부터 2017년 10월까지 등록하였으며, 표준 치료에 추가하여 rivaroxaban 2.5mg bid 군과 위약군으로 1:1로 무작위 배정하였다. 이 사후분석에서는 혈전색전증과 연관된 새로운 종말점을 다음과 같이 2가지로 정의하였다: (1) 혈전색전증 관련 사건 (심근경색, 허혈성 뇌경색, 급성의/목격자가 없는 심장사, 증상이 있는 폐동맥 색전증, 또는 증상이 있는 심부정맥 혈전증); (2) 급성의/목격자가 없는 심장사를 제외한 혈전색전증 관련 사건 (급성의/목격자가 없는 심장사는 혈전색전증이 원인이 아닐 수도 있으므로)

그림 1) COMMANDER HF 연구 디자인

주요결과

총 5022명의 환자 중에서 3872명 (77.1%)의 남자 환자가 포함되었고, 평균 나이는 66.4세였다. 19.6 (사분위수 범위 11.7-30.8) 개월의 중간 추적 기간 동안 위약군과 비교하여 rivaroxaban 군에서 혈전색전증 관련 사건이 더 적게 발생하였다 (hazard ratio, 0.83; 95% CI, 0.72-0.96; p=0.01).

급성의/목격자가 없는 심장사를 제외한 혈전색전증 관련 사건 역시 rivaroxaban 군에서 더 적게 발생하였다 (hazard ratio, 0.80; 95% CI, 0.64-0.98; p=0.04).

그림 2) Rivaroxaban 군과 위약군에서 혈전색전증 관련 사건(A) 및 급성의/목격자가 없는 사망을 제외한 혈전색전증 관련 사건(B)의 발생 차이

Comment

관상동맥 질환이 있는 환자는 정상 심박동을 보인다고 하더라도 항혈소판제에 추가하여 Rivaroxaban을 사용하는 것이 심근경색, 뇌졸중, 심혈관계 사망의 감소에 도움이 된다는 것이 기존의 ATLAS ACS 2 – TIMI51, COMPASS trial 에서 확인되었다. 하지만 최근 AHA2018에서 발표된 COMMANDER HF Trial 결과에 따르면 관상동맥질환이 있으면서 정상 심박동을 가진 심부전 환자에서 aspirin 에 추가하여 rivaroxaban 을 사용하는 것은 심근경색, 뇌졸중, 심혈관계 사망을 감소시키지 못하였으며, 심부전 악화를 예방하지 못하였다. 최근에 심부전 악화를 경험한 환자에서는 심부전으로 인한 사망의 빈도가 높을 것이며, 혈전색전증을 억제하는 rivaroxaban 을 추가로 사용하는 것이 심부전으로 인한 사망을 예방하지는 못한다는 것을 보여준다. 그렇지만, 관상동맥 질환을 동반한 심부전 환자에서는 심방세동이 없다 하더라도 높은 혈전색전증 관련 사건이 동반되는 것을 확인할 수 있었다. 이번 Heart Failure 2019 (ESC) 에서 발표된 COMMANDER HF 의 사후분석에서 rivaroxaban 은 혈전색전증과 연관된 사건을 유의하게 감소시키는 효과를 보여주었으므로 향후 혈전색전증의 위험이 높은 심부전 환자에서 정상 심박동을 보인다 하더라도 rivaroxaban 을 사용하는 것이 혈전색전증 관련 사건을 줄일 수 있는지에 대한 전향적인 연구가 필요하겠다. 또한, rivaroxaban 의 항응고 효과와 더불어 출혈의 위험이 공존한다는 것을 고려하여 신중한 접근을 하는 것이 중요하다.