연구배경

작은 크기의 관상동맥에 심한 협착 소견을 보이는 환자에게 스텐트 시술을 하는 것은 주요심장사건의 발생을 증가시킨다고 알려져 있다. 하지만, 실제 임상에서는 이런 환자들이 드물지 않아 치료에 어려움을 겪는 경우가 많다. 최근에 개발된 스텐트들은 이전에 비해 스텐트 두께가 얇아져 이런 작은 크기 관상동맥 질환을 치료하는데 효과적일 것으로 생각된다. BIO-RESORT 연구는 이런 작은 크기의 관상동맥에 협착을 가진 환자를 대상으로 스텐트 strut의 두께에 따른 성적에 차이기 있는지를 비교한 연구이다.

연구디자인

2.5mm 미만의 작은 직경 관동맥 질환을 가진 1,506명의 환자를 대상으로 strut의 두께가 60um의 ultrathin strut Sirolimus eluting stent (Orsio) (n=525)와 strut 두께가 74um인 very thin strut everolimus eluting stent (Synergy) (n=496)를 strut의 두께가 91um인 thin strut zotarolimus eluting stent (Resolute Integrity)(n=485)를 무작위 할당하여 장기 성적을 비교하였다.

주요결과

일차종말점은 3년간의 target lesion failure 였다. Target vessel failure는 cardiac death, target vessel-related myocardial infarction, target lesion revascularization로 정의 하였다. Orsiro 스텐트가 Resolute integrity에 비해 target lesion failure가 낮은 경향을 보였다 (표). Cardiac death와 target vessel myocardial infarction의 발생에는 양군사이에 차이가 없었으나 target lesion revascularization은 Orsiro 스텐트에서 의미 있게 낮았다. 다변량 분석에서 Orsiro는 target lesion revascularization을 낮추는 (HR 0.42; 95% CI 0.20-0.85; P=0.02)는 독립적인 예후 예측인자 였다. Landmark analysis에서 이러한 유의미한 target lesion revascularization을 차이는 1-3년간에 발생하였다. Stent thrombosis의 발생은 0.4% (Orsiro)대 1.1% (Resolute integrity) (p=0.21), 0.8% (Synergy) 대 1.1% (Resolute integrity)로 차이가 없었다 (p=0.72).

<표> 주요 임상사건 비교

*Orsio versus Resolute integrity

†Synergy versus Resolute integrity

임상적 함의

 실제 임상에서 혈관크기가 작으나 심한 협착 소견을 가진 관상동맥질환자를 드물지 않게 만난다. 과거에는 스텐트 직경이 굵어 이런 환자에서 스텐트 시술 후 높은 심장사건이 발생하였다. 최근 기술이 발전하면서 스텐트의 strut 두께가 얆은 제품들이 소개되고 있다. 하지만, 이 들 스텐트의 성적을 비교한 연구는 드물었다. BIO-RESORT 연구는 최근 개발된 strut의 두께가 얇은 스텐트들의 성적을 비교한 연구로 의미를 지닌다고 할 수 있다.

 이 연구에서 ultrathin strut을 가진 Orsiro 스텐트가 thin strut인 Resolute integrity에 비해 target lesion revascularization을 의미 있게 줄임으로써 target lesion failure를 줄일 수 있었다. 하지만, 심인성 사망과 심근경색증의 발생과 같은 hard endpoint에는 차이가 없었다. 이 연구의 결과는 약 75,000 관상동맥중재시술이 시행된 Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR) 연구에서도 재현되고 있다. 2년을 추적 관잘한 결과 SCAAR 연구에서도 Orsiro는 다른 2세대 약물용출스텐트에 비해 target lesion revascularization이 의미 있게 낮았으며 (1.6% 대 2.3%, P=0.013), in-stent restenosis이 더 낮은 경향을 보였다 (1.5% 대 2.0%, P=0.09).

하지만, 이 연구의 결과가 오로지 stent strut의 두께 차이에 의한 것인지는 논쟁의 여지가 있다. 얇은 strut의 두께는 스텐트가 병변을 잘 통과하고 혈관에 삽입된 후에도 혈류장애를 잘 일으키지 않는 장점이 있다. 또한, 굵은 두께의 스텐트에 비해 재협착률을 현저히 줄인 것도 사실이다. 하지만, Orsiro, Synergy, Resolute integrity는 도포된 약물의 종류 (sirolimus, everolimus, zotarolimus). 약물이 용출되는 기간 (3.3개월, 3개월, 6개월), 폴리머의 특성 (biodegradable 대 durable). 스텐트의 구조등 모든 면에서 차이가 있다. 따라서, 얇은 스텐트의 두께가 임상성적의 차이를 내는데 얼마가 기여하였는지는 확실하지는 않다.

기존에 발표된 연구에서 Orsiro 스텐트의 성적은 연구마다 상이한 결과를 보였었다. BIOSCIENCE 연구의 하위분석 연구에서 Orsiro는 Xience Xpedition에 비해 ST분절 상승 급성심근경색증 환자에서 더 나은 성적을 보였다. 하지만, 만성완전폐색 환자를 대상으로 한 PRISON IV 연구에서 Orsiro가 Xience에 비해 target lesion revascularization이 높은 경향을 보였다 (9.2% 대 4.0%, p=0.08). 이는 ultrathin strut인 Orsiro 스텐트의 성적이 환자군 및 병변 특성에 따라 다를 수 있음을 시사하며 이러한 차이가 얇은 스텐트 strut의 두께 때문인지는 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.