연구배경

급성 ST 분절 상승심근경색증에서 약물용출성 스텐트는 풍성확장술에 비해 재협착률을 줄여주지만, 사망과 심근경색증의 재발을 낮추지는 못했다. 최근 개발된 약물용출 풍선은 과거 일반풍선확장술에 비해 재협착률을 현저히 줄여 우수한 성적을 보여주고 있다. 최근, 협심증환자를 대상으로 한 연구에서 약물용출성 풍선은 약물용출성 스텐트에 못지 않은 성적을 보여 주었다. 하지만, 급성심근경색증 환자에 대한 연구는 부족한 실정이다.

연구디자인

REVELATION 연구는 급성 ST 분절 상승 심근경색증 환자를 대상으로 한 전향적, 단일기관, 무작위할당 연구로 약물용출성 풍선 (Paclitaxel-eluting balloon [Pantera Lux])과 약물용출성 스텐트 (Orsiro or Xience)의 성적을 비교하였다. 심한 칼슘병변과 재협착 병변을 제외한 환자에서 풍선확장등으로 전처치 후 잔여 협착이 50% 미만이거나 type C 이상의 dissection이 없는 환자를 약물용출성 풍선군과 약물용출성 스텐트군으로 무작위 할당하여 연구를 진행하였다. 일차 종말점은 9개월 째 분획혈류예비능 (fractional flow reserve, FFR)로 정의하였다. 이차 종말점으로 9개월째 late lumen loss 및 주요심장사건 (major adverse cardiac event [cardiac death, recurrent myocardial infarction, target lesion revascularization]으로 정의 하였다.

주요결과

총 120명의 환자가 등록되었다. 약물용출 풍선에 할당된 환자 중 11명 (18%)에서 추가적인 스텐트 시술이 필요 하였다. 시술 후 잔여 협착의 정도는 약물용출 풍선군에서 약물용출성 스텐트군에 비해 높았으나 9개월째 약물용출성 풍선군과 약물용출성 스텐트군 사이에 FFR에 차이는 없었다 (0.92±0.05 대 0.91±0.06, p=0.27). 이차 종말점인 late lumen loss의 정도도 양군간에 차이가 없었다. 한 명의 환자에서 abrupt closure가 발생하였고, 양군에서 각각 1명의 환자에서 target lesion revascularization을 받았다.

<표> 주요 임상사건 비교

임상적 함의

 이 연구에서 급성 ST 분절 상승심근경색증 환자에서 약물용출성 풍선은 약물용출성 스텐트에 비해 유사한 성적을 보여 주었다. 따라서, 초기 풍선확장 후 혈류가 잘 유지되고 잔여 협착이 50% 미만인 환자에서 사용 가능할 것으로 생각된다. 하지만, 모든 환자에서 적용될 수 있을지에 대해 고려해야 할 사항들이 많다.

첫째, 약물용출성 풍선에 할당된 환자의 5명에 1명꼴로 (18%) 추가적인 스텐트 삽입술이 필요하였다. 이는 과거 PAPPA 연구에서 41% 환자에서 추가적인 스텐트 시술이 필요했던 경우와 비교해서 현저히 낮은 수치이나 무시하지 못할 만한 수치이다. 추가적인 스텐트 삽입술을 피하기 위해서는 숙련된 풍선확장술이 필요하다고 저자들은 권고하고 있다. 특히, 혈관크기와 풍선의 크기를 1:1로 조절하여 풍선확장을 시도해야 하며 oversizing하지 않도록 주의해야 한다.

둘째, 이 연구의 결과를 모든 ST분절 상승 심근경색증 환자에서 적용하기는 힘들 것으로 생각된다. 이 연구 대상자들의 평균연령은 57세로 우리나라 심근경색증 환자의 평균연령인 65세에 비하면 현저히 젊다. 단일혈관 질환자가 72%로 많았고 평균 좌심실 구혈율은 57-58%로 비교적 저위험군 환자들이 포함된 것을 알 수 있다. 또한, 첫 풍선확장 후 잔여협착이 심하지 않고 혈류가 잘 유지될 수 있는 erosion의 병인을 가진 환자들이 많이 포함된 것으로 생각된다. 어쩌면 이 환자들은 일반풍선 확장술 만으로도 좋은 결과를 기대할 수 있는 환자들일 수도 있다. 따라서, 이 들 환자에서의 성적이 약물용출성 풍선의 장점으로 인한 것인지, 환자군이 저위험군으로 환자 특성에 의한 것인지는 보다 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.