Expert Consensus

“Defining High Bleeding Risk in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Consensus Document From the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk.
Circulation. 2019 May or Eur Heart J. 2019 May 22.”

요약

 심혈관 중재술을 시행 받은 환자에서 높은 출혈의 위험군을 규명하고 치료하는 것은 매우 중요하다고 할 수 있다. 하지만 현재로서는 이러한 고위험들을 분류하고 정의하는 데 표준화된 지침이 부족한 실정이다. EuroPCR 2019에서 소개된 고출혈 위험에 대한 학술 연구 컨소시엄(The Academic Research Consortium for High Bleeding Risk, ARC-HBR)은 심혈관 중재술과 관련된 출혈에 초점을 맞춘 미국, 아시아 그리고 유럽의 전문가들로 이루어진 연구기관이다. ARC-HBR을 중심으로 미국 식약청(Food and Drug Administration)과 일본의 의약품 의료기기 종합기구(Pharmaceutical and Medical Devices Agency)의 전문가들이 심혈관 중재술을 시행 받은 환자 중 고출혈 위험에 대한 정의를 새롭게 발표하였다.
 2011년 발행된 Bleeding Academic Research Consortium(BARC)에선 출혈의 카테고리를 분류한바 있다.[1] ARC-HBR에서는 심혈관 중재술을 받은 환자 중 BARC 카테고리 3 또는 5 출혈의 위험이 4% 또는 뇌출혈의 위험이 1%를 넘어가는 경우를 HBR의 major criteria, BARC 카테고리 3 또는 5 출혈의 위험이 4% 미만인 경우를 minor criteria로 정의하였다. 이 중 1개의 major criteria를 만족하거나 2개 이상의 minor criteria를 만족하는 경우, 고출혈 위험 군으로 정의하였다. 출혈 위험으로 나온 요소들은 나이(75세 이상), 신장질환, 간질환, 암성병변등의 동반 질환과 빈혈, 혈소판 부족, 뇌졸중, 뇌출혈, 뇌동정맥 기형 등의 뇌혈관 질환, 출혈의 과거력, 항응고제 및 비스테로이드성 소염진통제(NASIDs) 등이 있다. 이 중 major criteria에 해당되는 항목들에는 11g/dl 미만의 빈혈, 항응고제 복용력, 추정 사구체 여과율(eGRF) 30미만의 만성 실질환, 6개월내의 수혈 과거력, 100 x 109/L 미만의 혈소판 감소증, 간 경화증, 12개월 내의 암성병변 진단력, 12개월 내의 뇌출혈 과거력, 6개월 내의 뇌졸중, 심혈관 중재술 후 2중 항혈소판제(dual anti-platelet therapy)유지하면서 수술해야 하는 경우 등이 소개되어 있다. 현재까지 발행된 다양한 문헌을 토대로 출혈 위험에 새로이 만들어진 이 정의는 심혈관 중재술을 받은 환자에서 의료기기 및 약물요법의 출혈위험성에 대한 안정성과 유효성을 평가하는데 유용한 지표로 사용될 것이다.

그림 1. 경피적 관동맥 중재시술 후 출혈의 위험을 증가시키는 요인들.

논평

 지난 40년간 심혈관 중재술은 놀라운 발전을 이루어 왔고 현재는 그 유용성이 널리 인정되어 다양한 환자에게서 시행되고 있다. 심혈관 중재술은 시술 후 생존율의 향상이나 건강 관련 지표(증상, 삶의 질 등)의 호전 정도가 시술 또는 수술에 따르는 부작용과 합병증의 위험도를 상회할 것으로 기대될 때 시행해야 한다. 따라서 관상동맥질환 환자의 위험도를 평가하는 것은 환자의 치료방향을 결정하는데 있어서 매우 중요하다고 볼 수 있다. 이 심혈관 중재술의 중요한 부분을 차지하고 있는 것이 심혈관 스텐트 삽입술이 되겠고, 현재의 가이드라인에 따르면 스텐트 삽입술을 시행 받은 환자에서 출혈 위험을 동반한 항 혈소판제의 사용은 불가피한 실정이다. 따라서 심혈관 중재술을 받은 환자에서 출혈 위험 평가는 매우 중요하다 할 수 있다. 게다가 환자 개개인의 임상상황 및 동반질환에 따라 출혈 위험도는 크게 달라지기 때문에 이와 관련한 출혈 위험도 평가도구가 필요한 실정에서 본 연구의 의미는 더욱 크다 할 수 있겠다. 이를 토대로 환자 상황에 따라 관상동맥병변을 어떤 방법으로 치료할 것인지, 또한 시술 또는 수술 후 장기적인 안정성 및 효율성을 높이는데 도움을 줄 것으로 기대해본다.

Reference

1) Mehran, R., et al., Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation, 2011. 123(23): p. 2736-47.