서론 (Introduction)

 지난 2019년 5월 8일부터 11일까지 미국 캘리포니아 샌프란시스코에서 제 40회 Heart Rhythm Scientific Session이 개최되었다. 해마다 그러하듯 70여개국에서 많은 연구자들이 참가하여 성황을 이루었다. 본 심포지움에서 미국, 유럽, 아시아, 라틴아메리카등, 아프리카 지역을 제외한 전세계 부정맥 학회에서 공통으로 심실 빈맥에 대한 전극도자 절제술에 대한 권고안을 발표하였다.
미국과 유럽 학회에서는 지난 2009년에 같은 주제로 권고안을 발표한 적이 있으며 최근 2017년 ACC/AHA/HRS연합으로 심실 빈맥에 대한 치료 및 급성 심장사의 예방에 대하여 발표한 바가 있어 본 권고안은 2017년 권고안에 전극도자 절제술에 대한 내용을 update하는 내용이다. 전체 내용은 Heart rhythm, Europace, Journal of Arrhythmia (official journal of APHRS) 에 각각 실렸고, 2009에는 general한 내용만 다루었으나 이번 권고안은 각각의 질환에 따른 권고안을 내 놓았다. 그리고 최근 10여년 동안 발전되어 왔고 주목 받고 있는 다극 전극 (mullti-electrode)을 이용한 고해상도 맵핑 기술 (high resolutional mapping technique)에 기반한 데이터를 포함하고 있으며 아프리카 지역을 제외한 전세계 대부분을 아우르는 전문가 집단이 모여서 발표한 권고안이라는 점이 특징이다. 본 권고안은 다양하고 새로운 기술들을 포함하는 방대한 내용으로 국내 독자들이 관심이 높은 부분만 소개하고자 한다. (원문은 link을 참조하세요.)

허혈성 심질환에 동반한 심실 빈맥

허혈성 심질환을 동반하는 경우, 허혈성 심질환에 대한 치료만으로 심실 빈맥을 치료한다고 판단하면 오산이다. 본 권고안은 관상동맥의 재개통은 심실 빈맥시 심각한 허혈을 막아줌으로써 이득이 있으나 심실 빈맥의 치료로 재개통만으로는 충분하지 않음을 강조하고 있다.

심실 조기 박동

심실 조기 박동이 증상이 없고 좌심 기능이 정상이라 하더라도 정기적으로 PVC burden을 확인하는것을 IIa로 권고하였고, 특히 RVOT에서 유래하는 PVC의 경우 증상을 동반한 경우는 약제 사용보다 전극도자 절제술을 class I으로 권고하였다. 기존 유럽 권고안에서 PVC burden에 따라 15%이상일 경우를 전극도자 절제술을 권고한것에 비하여 이번 권고안에는 이러한 규정은 없었으며 심근 병증의 발병이나 진행에 PVC가 역할을 한다면 이에 대하여 전극도자 절제술이 유용함을 강조하였다. 이는 현재 국내 보험 기준에 “심실조기수축으로 인한 좌심실기능부전 환자로서 심구혈률(Ejection Fraction, EF)이 50% 이하이고, 2개월 이상의 약물치료에도 불구하고, 2개월 이상의 간격을 두고 시행한 24시간 홀터기록 상 심실기외수축의 부담이 15% 이상인 경우”와 “증상을 일으키는 빈번한 심실조기수축환자로서 24시간 홀터기록 상 심실기외수축의 부담이 15% 이상인 아래와 같은 경우 가) 2개월 이상의 약물치료 후 나) 약물치료에 실패하여 약제투여를 못하는 경우”로 규정되어 있다는 점을 상기해 보면 새로 나온 권고안은 보다 적응증이 확대되고 있음을 알수 있다.
전술하였듯이 국내 보험 기준이 class IIa까지 포함된 점을 상기해 보면 향후 전극 도자 절제술의 보험 확대를 기대해 볼수 있는 대목이다.

고해상도 맵핑 (high density mapping)

최근 10여년동안 mapping technology가 눈부시게 발전하였는데, 그중에서도 다전극을 이용한 high density mapping technology가 발전하면서 이전에는 관찰하기 어려웠던 scar area의 channel과 isthmus등이 visualize되고 이로인해 시술의 결과가 향상되는 것을 경험하였다. 본 권고안에서도 이러한 점을 반영하여 scar related VT ablation시 substrate ablation을 class I, high density mapping을 IIa로 권고하였다. 다만, 이러한 기술들을 실제 적용하는데는 시술자의 전기 생리학적 지식과 경험이 요구되므로 초험자들에게는 주의를 요한다.

Reference

1) https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(19)30210-3/fulltext
2) https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(19)30236-X/fulltext