연구요약

약물코팅풍선(Drug-coated balloon, DCB)은 대퇴슬와동맥(femoropopliteal artery) 병변을 대상으로 한 다양한 연구들에서 우수한 임상성적을 보였다. 그러나 DCB치료 후 vessel recoil, dissection, residual stenosis 등으로 인해 목표병변의 혈류가 영향을 받을 수 있다는 제한점이 있다. 이에 IVUS-DCB 연구는 연구자주도 다기관 무작위배정 비교연구로서 증상을 동반한 대퇴슬와동맥질환 환자들을 대상으로 IVUS-guidance 또는 angiography-guidance에 따른 DCB 치료의 임상결과들을 비교함으로써 시술 중 IVUS 사용이 DCB 치료의 결과가 향상시킬 수 있는지에 대해 알아보고자 하였다. 총237명의 대퇴슬와동맥질환자를 IVUS-guidance군(n=119) 또는 angiography-guidance군(n=118)에 배정하였고, 12개월간 추적관찰하였다. 연구결과 IVUS-guidance군은 DCB 치료 전 predilation을 위해 더 큰 풍선 직경과 더 높은 풍선압력을 사용하였으며, DCB 치료 후에는 더 높은 빈도로 postdilation을 실시하였고, postdilation을 위해 더 높은 풍선은 압력을 사용한 것이 확인되었다. 이에 따라 시술 후 IVUS-guidance군에서 angiography-guidance군에 비해 최소내경이 더 큰 것으로 나타났다(3.90±0.59mm vs. 3.71±0.73mm, p=0.03). 그리고 12개월 추적관찰에서 일차적 평가변수인 목표병변의 일차적 개통률 (primary patency)이 IVUS-guidance군에서83.8%로 angiography-guidance군에서 70.1%보다 유의하게 높게 나타났다 (p=0.01). 또한 재개통없는 생존(freedom from target lesion revascularization, 92.4% vs. 83.0%, p=0.03)도 IVUS-guidance군에서 유의하게 높게 확인되었다. 특히 목표병변의 복잡성을 분류하는 TASC II Lesion Type에 따라 A/B하위군과 C/D하위군으로 구분하여 IVUS-guidance와 angiography-guidance시술 후 일차적 개통률을 비교하였을때 TASC II Type C/D하위군에서만 두 치료군 간에 유의한 차이를 확인할 수 있었다. 결론적으로 IVUS-guidance는DCB 사용 전과 후 목표병변의 최적화를 유도하여 특히 복잡성 병변에서 12개월 DCB 치료성적을 angiography-guidance군에 비해 유의하게 향상시켰다.

임상적 의의

대퇴슬와동맥은 하지의 움직임으로 인해 굴절, 비틀림, 눌림과 같은 다양한 힘에 노출되어 있고 또한 동맥경화로 인한 대퇴슬와동맥의 병변은 대부분 길고 완전폐쇄인 경우가 흔한 편으로 일반풍선확장술이나 일반금속스텐트 삽입술로 치료 후 재협착률이 높은 편이었다. 그러나 최근 DCB와 약물방출스텐트가 도입되면서 중재시술의 성적이 향상되었는데 특히 DCB의 경우에는 스텐트와 달리 시술 후 인공물질을 남기지 않아 (“Leave Nothing Behind”) 하지의 움직임으로 인한 영향을 덜 받고 또 재협착이 발생하더라도 새로운 병변처럼 치료할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 대퇴슬와동맥병변을 DCB로 치료하는 경우 혈관조영술만으로는 실제 혈관크기를 정확히 알 수 없고 시술 후에도 목표병변이 충분히 확장되었는지를 판단하는 것이 어렵다. IVUS는 혈관벽의 단면을 보여줌으로써 정확한 혈관직경의 측정 및 plaque character 평가를 가능하게 하여 중재시술에 도움을 줄 수 있는데 관상동맥중재술분야와 달리 말초동맥질환 중재시술에도 IVUS 사용이 임상적으로 도움이 되는지에 대한 객관적인 데이터가 부족한 실정이었다. 2024년 ACC Late Breaking Clinical Trial 세션에서 한국 다기관팀이 발표한 무작위배정 비교연구인 IVUS-DCB연구는 특히 복잡성 대퇴슬와동맥병변을 DCB로 치료할 경우 IVUS 사용이 목표병변을 보다 효과적으로 확장시키고 이를 통해 1년 병변이 개존률과 임상성적을 개선시키는 역할을 한다는 점을 입증하였다. IVUS-DCB연구는 대퇴슬와동맥병변 중재시술에서 IVUS 의 유용성을 입증한 2번째 RCT로서 이전 RCT연구가 일반풍선, 일반금속스텐트, DCB, DES까지 다양한 기기를 포함한 중재시술에서 IVUS 사용이 재협착을 감소시켰으나 재개통술(Target lesion revascularization)을 줄이지 못하였던 반면, IVUS-DCB 연구는 이전 연구에 비해 규모가 더 크고, 치료기기를 DCB에 국한시켜 진행한 연구로서 IVUS가 시술성공률을 증가시키고 재협착 및 재개통술의 필요성을 감소시키는 임상적 효과까지 입증했다는 점에서 의의가 크다 할 수 있겠다. 그러나 여러 IVUS 지표들 중 어떤 지표를 목표로 시술하는 것이 가장 최적화하는 것인지 또 DCB 외에 약물방출스텐트로 치료할 경우에도 IVUS가 도움이 되는지에 대해서는 향후 연구들에서 밝혀져야 할 주제들이라 하겠다.

참고문헌

1) Ko YG, et al. ACC 2024 Late Breaking Clinical Trials.
2) Lee SJ, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2023;16:1640-1650.