연구요약

대부분의 급성 관상동맥 증후군 및 돌연사는 혈류 제한은 없지만, 지방이 풍부한 관상동맥 동맥경화반 (“취약 동맥경화반, vulnerable plaque”)의 파열 및 혈전으로 발생한다고 알려져 있다. 스타틴을 포함한 약물치료가 취약 동맥경화반을 안정화시키고, 환자의 예후를 호전시키는 표준치료로 알려져 있으나, 취약 동맥경화반에 대한 예방적 경피적 관상동맥 중재술 (preventive PCI)을 이용한 예방적 치료의 안전성과 효과는 알려져 있지 않았다. 따라서, PRVENT 연구의 연구자들은 혈류 제한이 없는 취약 동맥경화반에 대한 예방적 PCI가 환자의 예후를 개선하는지를 결정하기 위한 다기관 무작위 시험을 수행하였다.

관상동맥 조영술을 시행한 후, 50%이상의 관상동맥 협착병변에 대해서 분획혈류예비력(FFR)을 시행한 후, 혈류 제한이 없는 관상동맥 병변(FFR>0.80)에 대해서, 관상동맥 혈관내 이미징 분석을 통해 취약 동맥경화반을 식별하였다. PREVENT 연구에서는 관상동맥 이미징에서 1) plaque burden>70%, 2)minimal lumen area <4.0mm², 3) Lipid core burden index 315 by NIRS, 4) thin cap fibroatheroma by RF-IVUS or OCT, 중 2개 이상의 criteria를 만족하는 동맥경화반을 취약 동맥경화반으로 정의하였고, preventive PCI 혹은 최적의 약물치료(optimal medical treatment, OMT)군으로 1:1로 무작위 배정하였다. 일차복합임상사건은 무작위 배정 후 2년째 심장 원인에 의한 사망, 목표 혈관 심근경색, 허혈 유발 목표 혈관 재관류술, 불안정하거나 진행성 협심증으로 인한 입원이며, “intention to treat”군에 대해 평가하였다.

2015년 9월 23일부터 2021년 9월 29일까지 4개국의 15개 병원에서 혈류 제한이 없는 취약 동맥경화반을 가진 1606명의 환자를 무작위로 배당하여, preventive PCI (N=803) 또는 OMT (N=803)을 시행하였다. Preventive PCI군에 배정된 환자에서 초기 약 30%의 환자는 bioabsorbable vascular scaffold (BVS)를 이용하여 시술을 시행하였고, BVS가 시장에서 철수한 후로는 Xience stent를 이용하여 PCI를 시행하였다. 환자군의 평균나이는 64세였고, 30%정도가 당뇨병 환자였고, 84%가 안정형 협심증 환자였다. 양군 모두 고용량 스타틴을 대다수 복용하였고, 평균 LDL은 64mg/dL였다.

무작위 배정2년 후, 일차복합임상사건의 발생은 preventive PCI 그룹에서 3명 (0.4%), OMT그룹에서 27명(3.4%)에서 발생하였고 (absolute difference, -3·0 percentage points; 95% confidence interval [CI], -4·4 to -1·8; P=0·0003). Preventive PCI의 효과는 주요 일치복합임상사건의 각 구성요소에 대해 방향성이 일관되게 보고되었다. 연구자들은 장기 추적 조사도 시행하였는데, 장기 추적 조사기간(median 4.4년) 동안에도, 주요 결과의 위험은 preventive PCI 그룹에서 OMT 그룹보다 낮게 유지되었다 (HR, 0.54; 95% CI, 0.33 to 0.87). 시술 관련 심각한 부작용 사건은 preventive PCI 및 OMT 그룹 간에 차이가 없었다.

임상적 의의

1980년대 취약 동맥경화반에 대한 가설이 제시된 이래, 많은 연구에서, 관상동맥 이미징으로 식별된 취약 동맥경화반의 존재는 관상동맥관련 임상사건의 위험을 증가시킨다고 알려져 있다. 그러나, 취약 동맥경화반이 PCI를 통해 위험도를 감소시킬 수 있는 modifiable risk factor인지에 대해서는 이견이 있었다. 본 연구는 관상동맥 이미징 검사를 통해 정의된 취약 동맥경화반에 대해서 PCI를 이용한 local treatment가 스타틴을 포함한 약물치료 보다, 훨씬 효과적으로 환자의 예후를 호전시킬 수 있음을 보여준 최초의 연구이다. 그리고, 환자의 증상, 관상동맥 혈류뿐 아니라, 관상동맥반의 특성도 또한 PCI시 고려해야 할 요소일 수 있음을 제시하고 있지만, 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.

참고문헌

1) Park SJ, et al., Lancet 2024;Apr 8:[Epub ahead of print].