연구요약

최근의 표준 치료를 받는 고위험군 AMI 환자에서 empagliflozin은 총 사망을 감소시키지는 못했지만 심부전에 의한 입원은 감소시켰다.

2024 ACC에서 Dr. Javed Butler는 기존에 심부전 진단을 받았던 환자를 제외한 새로운 Spontaneous MI 환자를 대상으로 empagliflozin의 예후 개선 효과를 확인한 EMPACT-MI 연구의 결과를 발표하였고, 이 내용은 발표와 동시에 N Engl J Med에 출간되었다. 비록 일차 종말점을 만족하지 못한 연구임에도 불구하고 심부전 관련 예후 개선 효과만을 추가 분석한 연구 결과는 Circulation에, LVEF와 폐울혈 여부에 따른 예후 개선 효과를 추가 분석한 연구 결과는 J Am Coll Cardiol에, SGLT2 inhibitor의 심부전 예후 개선 효과에 대한 systemic review and meta-analysis 결과는 Lancet Diabetes & Endocrinology에 출간되었다.

본 연구는 LVEF<45% 혹은 폐울혈이 있는 14일 이내의 심근경색 환자 중 다음의 risk enhancer (65세 이상, LVEF < 35%, 심근경색 과거력, eGFR < 60, 심방세동이나 당뇨병의 동반질환, 나트륨 이뇨 펩티드 혹은 요산 수치 상승, 폐고혈압, Index MI에서 재관류치료를 받지 못하거나 3-VD인 경우, 말초혈관질환) 중 한 개 이상을 만족하는 고위험군 심근경색 환자를 대상으로 하였고 이전에 심부전 병력이 있거나 임상적으로 매우 불안정한 경우, eGFR < 20 인 경우는 제외하였다. 2020년 12월~2023년 3월까지 22개 국가, 451 기관에서 최종 6,522명 등록하였고 일차 종말점은 총 사망과 심부전에 의한 입원에 대한 time-to-first-event이었고 중위 값 17.9개월 정도로 추적 관찰하였다.

평균 연령은 64세, 여성이 24.9%, 백인이 83.6%이었고 심근경색 과거력은 13%, 심방세동 10.9%, 당뇨병은 31.7%, 말초혈관질환 5.4% 동반되었다. Empagliflozin군 3,260명 중에서 267명 (8.2%), 대조군 3,262명 중에서 298명 (9.1%)에서 일차 종말점이 발생하여 empagliflozin군에서 예후가 개선되는 양상은 보였으나 통계적으로는 유의하지 않았다 (HR 0.90; 95% CI, 0.76-1.06; p=0.21). 총 사망 뿐만 아니라 심혈관계 원인에 의한 사망에서도 차이가 없었지만 처음 심부전 입원 (HR 0.77; 95% CI, 0.60-0.98; p=0.03)과 전체 심부전 입원 (HR 0.67; 95% CI, 0.51-0.89; p=0.006)에 대해서는 모두 empagliflozin의 유의한 예후 개선 효과를 확인하였다. Safety profile 관련하여서는 고위험군 Post-MI 환자임에도 empagliflozin은 비교적 우수한 안전성과 내약성을 보였다.

그림. EMPACT-MI 연구의 주요 결과

임상적 의의

당뇨병 동반 여부나 LVEF와 관련 없이 심부전 환자의 표준적인 치료로 자리잡은 empagliflozin이 고위험군 Post-MI 환자에서도 과연 예후를 개선시킬 수 있을지를 주요 가설로 하여 진행한 본 EMPACT-MI 연구는 비록 일차 종결점을 만족시키지는 못했지만 여러 가지 중요한 시사점을 남겼다. 우선 PCI 기술 및 stent의 발전, 항혈소판제나 statin과 같은 약물 치료의 발전을 통해 AMI환자의 전반적인 치료 성적이 매우 향상되었다는 점과 적어도 empagliflozin이 심근경색 직후 stent thrombosis 등에 의한 recurrent MI나 cardiogenic shock 으로의 진행 등 단기적인 atherosclerotic event를 감소시키지는 못한다는 점을 확인하였다. 그러나 외래에서의 심부전 악화 이벤트까지 포함할 경우 empagliflozin의 매우 유의한 일관된 예후 개선 효과를 확인하였고, 심부전 진행에 따른 사망률 감소가 확인되지 못한 것은 ‘totality of evidence’의 관점에서 해석하면 추적 관찰 기간이 상대적으로 짧았기 때문일 것이다. 비록 EMPACT-MI 연구가 primary endpoint를 만족시키지는 못했지만 심부전 관련 예후 개선 효과를 일관되게 보여 주었고 특히 비교적 우수한 안전성과 내약성을 확인했기 때문에 오히려 향후 어떤 심근경색 환자에서 empagliflozin이 확실히 도움이 될지를 찾아가는 출발점이 될 수도 있는 연구라고도 할 수 있겠다.

참고문헌

1) Butler J, et al. N Engl J Med. 2024 Apr 6. doi: 10.1056/NEJMoa2314051. Epub ahead of print. PMID: 38587237.
2) Harrington J, et al. Am Heart J. 2022;253:86-98
3) Harrington J, et al. Eur J Heart Fail. 2023;25:1708-1715