연구요약

관상동맥성형술 후 짧은 기간 (1-3 개월) 동안 DAPT를 유지하고 P2Y12 억제제 단독요법을 유지하는 전략은 표준기간 DAPT 요법에 비해 심혈관 사건은 증가시키지 않으면서 출혈을 감소시키는 결과를 보여준 바 있다. 그러나 급성관상동맥증후군 환자나 고출혈위험 (HBR) 환자에서는 관상동맥성형술후 1개월 이내의 출혈사건이 많다. 따라서 본 연구에서는 관상동맥성형술 후 1개월 이내 아스피린을 중단하는 것이 심혈관 사고의 증가없이 출혈사건을 줄이는지 보고자 하였다. 5,966명의 환자가 등록되어 DAPT군 (aspirin and prasugrel, n=2,982) 과 no-asprin군 (Prasugrel monotherapy, n=2,984)으로 1:1 무작위 배정되었다. 모든 환자는 Xience계열의 스텐트 (에버로리무스 방출스텐트)를 삽입 받았다. 전체환자의 평균 연령은 71.6 세였으며, ACS의 비율은 75% (STEMI 42%), 고출혈위험 (HBR)의 비율은 57%였다. 관상동맥성형술 시행 시 모든 환자에서 aspirin 162-200mg 및 prasugrel 20mg을 로딩한 후 관상동맥성형술을 진행하였고 무작위 배정후 DAPT군은 Aspirin 81-100mg/d 및 Prasugrel 3.75mg/d을, no-aspirin (Prasugrel monotherapy)군은 아스피린을 제거하고 Prasugrel 3.75mg/d만 한달간 유지하여 1달 째에 다음 두가지의 일차 종결점을 관찰하였다.

1) 주요 출혈 사건 (BARC type 3 or 5) at 1 month for superiority
2) 심혈관사고 발생 (a composite of cardiovascular death, myocardial infarction, definite stent thrombosis, or stroke) at 1 month for non-inferiority

그림 1. Study flow

1달 추적결과, 주요출혈사건 (BARC 3 or 5)은 Prasugrel monotherapy군 (4.47%) 대 DAPT군 (4.71%)으로 양군에서 비슷하게 발생하여 우월성을 보여주지 못했다 (hazard ratio [HR] 0.95, 95% confidence interval [CI] 0.75-1.20; p for superiority = 0.66). 심혈관사고 종결점 (a composite of cardiovascular death, MI, definite stent thrombosis, or stroke)은 Prasugrel monotherapy (4.12%) vs DAPT군(3.69%)으로 non-inferiority (HR 1.12, 95% CI 0.87-1.45; p for noninferiority = 0.01)를 만족하는 것처럼 보였으나, 세부 사건분석에서 TLR및 non-TLR을 전부 포함한 Any unplanned coronary revascularization이 Prasugrel monotherapy군 (1.05%)에서 DAPT군 (0.57%)에 비해 1.8배 많이 발생하였고 (HR 1.83, 95% CI 1.01-3.30; p < 0.05), 아급성 스텐트 내 혈전증 발생 또한 Prasugrel monotherapy군 (0.58%)에서 DAPT군 (0.17%)에 비해 3.4배 많이 발생하였다 (HR 3.40, 95% CI 1.26-9.23; p < 0.05).

그림 2. Main results of STOPDAPT-3

임상적 의의

본 연구의 결과는 급성관상동맥증후군이나 고출혈위험 (HBR) 환자에서 관상동맥성형술 시행 후 1개월이내의 저용량의 prasugrel 단독요법 (3.75mg/d)이 DAPT요법에 비해 출혈면에서 우월한 결과를 보여주지 못했고, 비록 심혈관사고 관찰에서 비열등 기준을 만족하는 듯했으나, 아급성 스텐트 내 혈전증은 3.4배나 유의하게 많이 발생함을 보여주었다. 출혈 경향이 높은 일본 환자들의 특성을 고려하여 표준유지용량 (10mg/d)이 아닌 저용량 (3.75mg/d)의 prasugrel이 사용되었다는 점에서 표준유지용량을 사용하는 서구의 환자들에게까지 적용가능한 지에 대한 물음이 있고 전체 환자 중 고출혈위험(HBR) 환자의 비율이 57%로, 연구에 참여한 전체환자를 HBR로 보기에는 적은 비율이었기 때문에 이러한 점이 Prasugrel monotherapy의 안정성(출혈) 입증이 제한되었을 수 있다는 의견이 있을 수 있으나, 본 연구의 결과는 관상동맥성형술 후 1개월 이내에 P2Y12 억제제 단독요법으로 가는 de-escalation전략은 환자에게 이로운 면이 없을 뿐 아니라 오히려 해로울 수 있다는 증거를 제시한다. 관상동맥성형술 이후 최소 1개월간은 DAPT가 표준요법임을 강조하는 연구결과로 볼 수 있다.

참고문헌

1) Gragnano F, et al. J Am Coll Cardiol 2023;81:537-552.