연구요약

NOAH-AFNET 6 연구는 영구형 심박동기나 삽입형제세동기 등의 심장내 삽입장치를 가지고 있는 환자에서 빠른 심방박동 에피소드 (Atrial High Rate Episode, AHRE)가 기록된 경우 예방적 항응고제 투여가 뇌졸중 등 심방세동에 따른 합병증을 예방할 수 있는지를 검증하기 위한 대규모 임상 연구이다. 유럽지역 18개의 국가에 걸쳐 206개의 기관에서 65세 이상의 1개 이상의 뇌졸중 위험성을 가지고 있는 2,538명의 환자를 등록하였다. 빠른 심방박동 에피소드는 분당 170회 이상의 심방 박동이 6분 이상 기록된 경우를 기준으로 하였으며 무작위 배정을 통해 항응고치료군에서는 edoxaban 표준 용량을 투여하고 대조군에서는 항응고치료를 하지 않거나 심혈관 질환 등의 적응증을 가지고 있는 경우 aspirin을 투여하였다. 1차 유효성 평가 기준은 뇌졸중, 혈전색전증, 심장 원인에 의한 사망 사건의 발생 여부를 비교하였으며 안전성 평가는 주요 출혈사건이나 사망 여부를 비교하였다.

환자의 임상적 특징은 평균 나이 77세이고 평균 CHA2DS2-VASc 점수 4점으로 뇌졸중 위험성이 높은 환자가 포함되었다. 평균 21개월의 추적관찰 기간 중 연구 안전 위원회의 결정에 따라 임상시험을 조기에 종료하였는데 이는 추적 관찰 결과 일차 유효성 평가 결과는 양군 간에 차이가 없었으나 edoxaban 투여 군에서 주요 출혈사건의 유의하게 증가하였기 때문이다. 하위 그룹 분석에서도 빠른 심방 박동 에피소드의 최대 기간이나 CHA2DS2-VASc 점수 및 aspirin적응증 여부에 따라 임상 경과에 유의한 차이를 보이지 않았다.

임상적 의의

심방세동을 가지고 있는 상당수의 환자에서 심계항진이나 호흡곤란 등의 심방세동으로 인해 발생하는 증상을 보이지 않으며, 일부 환자에서는 뇌졸중이 진단된 후에 비로소 심방세동이 발견되는 경우가 많다는 것은 기존 연구를 통해 알려져 있다.¹

이러한 임상적으로 진단되지 않은 심방세동 환자의 예후에 대한 대표적인 연구가 ASSERT 연구로서² 심장내 삽입 장치를 가진 환자들에서 빠른 심방박동 에피소드를 보인 경우 심방세동의 발생율이 증가하고, 뇌졸중의 위험성도 유의하게 증가하는 양상을 보였다. 이러한 연구결과가 알려지면서 빠른 심방박동 에피소드를 보이는 환자에서 예방적인 항응고치료가 필요한지에 대해서는 그동안 명확한 지침이 없이 논란이 되어왔다. 이번에 유럽 심장학회에서 발표된 NOAH-AFNET 6 연구의 결과를 고려하였을 때 이러한 환자에서 예방적 항응고치료를 일괄적으로 적용하는 것은 정당성을 얻기 힘들 것으로 보인다. 다만 단일 종류의 경구 항응고제만을 적용하였고 유럽 환자들만 포함된 연구로서 제한점이 있다는 것을 고려하여야 할 것으로 생각된다. 보다 명확한 결론을 위해 보다 다양한 환자군을 포함한 후속 연구가 필요하며 빠른 심방박동 에피소드를 가진 환자에서 뇌졸중 고위험군을 선별하기 위한 위한 추가적인 분석이 필요할 것으로 판단된다.

그림 1. NOAH-AFNET 6 연구의 1차 유효성 및 안전성 평가 결과

참고문헌

1) Grond M, et al. Stroke 2013;44:3357-64
2) Healey JS, et al. N Engl J Med 2012;366:120-9