연구요약

현재 가이드라인에 근거한 최적의 약물치료 (Guideline directed medical treatment, GDMT)를 시행 받고 있는 심부전 환자에서 중증의 이차성 승모판 부전 (secondary mitral regurgitation, SMR) 이 지속되는 경우, 경도관 승모판 성형술 (Transcathter edge-to-edge repair: TEER)이 Class II로 권고된다. 이는 2018년 COAPT 연구를 통해, TEER 군이 GDMT 단독군과 비교하여 사망율과 심부전으로 인한 입원율을 유의하게 감소시킴이 확인되었기 때문이다. COAPT trial은 다기관 무작위 배정을 퉁해 302명의 MitraClip 시행군과 314명의 약물치료군에서 2년 시점의 사망 및 심부전으로 인한 입원율을 비교한 연구였으며 올해 ACC 에서는 해당 연구에 등록되었던 환자들을 5년관 추적관찰하여 TEER의 임상적 효과 및 안전성에 대한 중장기 결과가 발표되었다.

본 연구는 심부전으로 인한 누적 입원과 사망 및 MR 감소 정도를 각각 일차, 이차 유효성 평가 변수로 확인하였다. 분석에 포함된 GDMT 단독군 208명의 환자 중 447건의 심부전 입원이 있었고 TEER 군의 151명의 환자 중 314명이 입원했으며 연간 입원률은 각각 57.2% 및 33.1% 로 TEER 군에서 유의하게 낮았다 (HR: 0.53 [0.41-0.68]). 5년 이내에 사망한 환자는 TEER 군에서 57.3%, GDMT 단독 군에서 67.2%로, 전체적인 사망율이 높기는 하였으나 TEER 시행 군에서 유의하게 적었다 (HR 0.72 [0.58-0.89]). TEER 군에서 심부전으로 인한 증상 개선 및 MR 감소 효과는 5년의 추적 기간 동안 비슷하게 지속되었다. 특히 5년간 생존한 57명의 TEER 환자 중 대다수가 +1 정도의 MR 이었으며, 약 20%는 MR이 남아있지 않았다. 2년 시점에서 GDMT 단독 군이던 환자의 21.5% (312명 중 67명)가 추가로 TEER를 시행 받았는데, 해당 시점으로부터 분석한 임상 예후는 COAPT 시작 시점의 TEER 군과 비슷한 양상을 보였다. Single leaflet device attachment, Device embolization과 같은 클립 관련 합병증은 약 1.4% 였으며, 대부분 시술 30일 이내에 발생하였다. 추적 기간 중 중증 승모판 협착 (판막 면적 <1.5cm2)은 TEER군의 약 7.6%에서 확인되었으나 이로 인해 시술 또는 수술은 받은 환자는 없었다. 추적 심초음파 검사에서 5년 시점의 좌심실 크기, 기능 및 심박출량은 양 군간에 유의한 차이가 없었다.

임상적 의의

본 연구는 중증의 이차성 승모판 부전을 동반한 심부전 환자에서 TEER의 임상적 효과를 확인한 COAPT 등록 환자들의 중장기 추적 결과이다. 결과적으로, GDMT 단독 시행 군과 비교하여 TEER 시행 군에서 유의하게 사망 및 심부전으로 인한 입원이 감소함이 확인되었다. COAPT 등록 환자들의 경우 1세대 MitraClip을 사용했던 군이기 때문에, 현재 4세대 Device가 범용화된 시점에서 MR 감소 및 시술 성공율, 이와 관련한 임상적 효과도 금번 결과보다 더 나을 것으로 기대된다.

그러나 본 연구에 등록된 환자들에서 임상 사건의 발생율이 다른 심부전 연구와 비교하여 매우 높았던 것에 대해, 심부전 환자에서 ARNI, SGLT2 inhibitor등을 포함하는 4제 약물 치료 및 cardiac resynchronization therapy 와 같은 좌심실 기능 부전 자체에 대한 치료가 적극적으로 이루어졌는지 되짚어 보아야 한다. 해당 환자들에서 승모판 부전 발생의 원인을 고려해볼 때 치료의 초점은 우선적으로 좌심실 기능 부전에 대한 치료이겠으며, 그 이후에도 지속되는 MR에 있어 적절한 시점에 TEER가 고려되어야 할 것이다. 또한 본 연구에 등록된 대조군의 15%와 TEER 그룹의 10%가 5년 추적관찰에서 제외되었음과, 생존자 간의 높은 교차 비율 등을 고려하면 5년 시점의 결과 만으로 MR을 동반한 심부전 환자에서 TEER 치료를 일반화하기는 매우 조심스럽다. COAPT 의 Inclusion criteria와 같이, 매우 선택된 일부 환자에서의 효과일 수 있으므로, 어떤 환자에서 어떤 시점에 TEER를 시행하는 것이 최적의 임상적 효과를 거둘 수 있을지에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다.

참고문헌

1) Gregg WS, JoAnn L, William TA, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 379:2307-2318.
2) Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2022;43:561-632.