연구배경

Median sternotomy (정흉골절개법)는 심장 수술의 기본적으로 많이 사용되는 방법이다. 그러나 chest wall의 긴 incision과 수술 후 흉골 절개에 따른 통증, sternal dehiscence 을 예방하기 위한activity의 제한은 수술 후 환자의 quality of life (QoL)을 저하시키고 빠른 회복과 일상 생활로의 복귀를 방해하는 요인 이였다. 이에 최근 승모 판막 수술에서는 기존의sternotomy을 피하고 우측 개흉술을 통한 minimally invasive surgery을 통해 미용적 이득과 수술 후 빠른 회복을 기대하며 점점 많이 시행되고 있다. 그러나 기존의 sternotomy와 minimally invasive approach 간의 수술 후 환자의 QoL이나 physical function을 비교한 RCT연구는 미미하며 몇몇 비교 연구들 또한 포함된 환자군 수가 적어 minimally invasive approach의 기대 효과를 뒷받침하기에는 부족하였다.

연구요약

영국의 10개 병원에서 진행된 The UK Mini Mitral 연구는 승모판막성형술이 필요한 degenerative mitral valve disease을 가진 18세 이상의 성인 환자 330명을 대상으로 conventional sternotomy군과 minithoracotomy approach군으로 무작위 배정하였으며 수술 후 physical function의 회복 정도와 수술에 따른 합병증 빈도 및 심초음파 결과를 비교하였다.

일차 평가 변수는 수술 후physical function 및 일상생활 회복 정도를 가늠할 수 있는 physical functioning scale(SF-36v2 score)의 변화였으며 이차 평가 변수는 수술 후 재원 기간 및 합병증 발생 빈도, 심장초음파 결과, physical activity and sleep efficacy, DAOH (days alive and out of hospital)였다.

수술 전 두 군간의 임상적 소견은 차이가 없었다. 두 군 모두 95% 이상에서 mitral repair 가 가능하였으며 minithoracotomy 군에서 CPB time 과 ACC time을 길었으나 통계적인 유의성은 없었다. 수술 후 합병증의 빈도도 두 군간의 차이가 없었다. 반면 수술 후 재원 기간 및 4일이내 조기 퇴원률에서는 minithoracotomy 가 더 유리한 것으로 나타났다. (Early discharge rate: 15% vs 33%, p-value <0.01)

일차 평가 변수인 수술 후 Physical function scale변화 에서 minithoracotomy 군은 수술 후 6주에baseline score까지 회복한 반면 conventional sternotomy 군에서는 12주후부터 회복되었다. 두군 모두 12주 이후 부터는 physical function의 상승을 보였으며 두 군간의 physical function score 차이는통계적으로 유의하지 않았다. 일상으로의 회복 정도를 평가하기 위해 시행한 수술 후 12주 동안의 physical activity와 수면 시간을 측정한 결과 일상에서 중-고강도의 활동 시간 및 수면의 질 측면에서 minithoracotomy 군이 유의하게 높은 것으로 나타났다

수술 직후와 1년째 시행한 심초음파 결과에서 MR grad 및 LV dimension 등 지표에는 두 군간의 차이는 없었고 moderate 이상의 MR 이 남은 환자의 빈도도 차이가 없었다. 수술 후 30일 과 90일 째 각각DAOH 평균을 비교한 결과도 minithoracotomy가 더 긴 것으로 나타났으며 이는 퇴원 후 재입원이나 사망이 적었음을 나타내는 결과이다. (DAOH after surgery: 80 days vs. 82days, risk rate 1.03, 95% CI 1-1.05, p=0.03)

임상적 의의

기존의 minimally invasive approach와 conventional sternotomy 비교 연구는 재원기간이나 수술 후 합병증 및 사망률의 빈도를 비교하여 minimally invasive approach 방법의 safety만을 주로 입증한 연구 결과였다.

반면 금번 UK Mini Mitral trial은 승모판막수술에서 randomized controlled trial을 통해 minimally invasive approach의 수술적 안정성 뿐만 아니라 이론적으로 minimally invasive approach에서 기대하였던 수술 후 환자의 빠른 physical function recovery에도 효과적임을 입증하였다. Mitral regurgitation과 관련하여서는 1년의 짧은 기간의 연구 결과여서 더 추가 연구는 필요할 것으로 생각되나 수술 후 physical function의 빠른 회복의 이점에서는 앞으로 mitral repair 환자에서 minimally invasive approach 방법이 좀 더 적극적으로 적용될 수 있는 근거가 될 수 있다고 생각된다.

참고문헌

1) Eqbal AJ, Grupta S, Basha A et al. Minimally invasive mitral valve surgery versus conventional sternotomy mitral valve surgery: A systematic review and meta-analysis of 119 studies. J Card Surg. 2022 May;37(5):1319-1327
2) Pojar M, Karalko M, Degel M. et al. Minimally invasive or sternotomy approach in mitral valve surgery : a propensity-matched comparison J Cardiothorac Surg. 2021 Aug 10;16(1):228
3) Rebecca HM, Adetayo SK et al. Minimally invasive versus conventional sternotomy for Mitral valve repair: protocol for a multicenter randomized controlled trial (UK Mini Mitral) BMJ Open. 2021 Apr 14;11(4):e047676