연구요약

RENOVATE-COMPLEX-PCI 연구는 관상동맥 복잡병변을 가진 환자에서, 관상동맥내 영상장비 기반 시술(intravascular imaging-guided PCI)이 일반적인 혈관조영술 기반 시술(angiography-guided PCI)에 비해 임상성적을 개선시킬 수 있는지 검증하기 위해 진행된 다기관 무작위 임상시험이었다. 2018년 5월부터 2021년 5월까지 국내 20개 기관에서 총 1639명의 복잡병변 환자를 관상동맥내 영상장비를 사용한 관상동맥 중재시술군(1092명)과 혈관조영술에만 기반한 중재시술군(547명)으로 2:1 무작위 배정하여 연구를 진행했다. 복잡병변은 진성분지병변, 만성폐색병변, 좌주간지병변, 스텐트 재협착병변, 긴 스텐트 삽입이 필요한 병변, 다혈관 중재시술, 3개 이상 스텐트 삽입이 필요한 병변, 심한 석회화 병변, 관상동맥 개구부 병변으로 정의되었다. 관상동맥 내 영상장비를 사용한 시술군에서 혈관내 초음파(intravascular ultrasound, IVUS)와 광간섭단층촬영(optical coherency tomography, OCT)의 선택은 환자 및 병변의 특성과 임상적 판단에 따라 시술의가 결정하였다. 연구의 1차 종결점은 표적혈관실패(Target vessel failure: 심장사, 표적혈관관련 심근경색 및 표적혈관 재시술의 합)이었다.

등록 대상자의 평균 나이는 65.6세이고 79.3%가 남성이었다. 50.8%의 환자는 급성관상동맥증후군으로 시술을 하게 되었다. 관상동맥내 영상장비를 사용한 군에 배정된 환자 중 98.7%가 관상동맥내 영상장비를 사용하였고, 74.2%는 혈관내 초음파, 25.8%는 광간섭단층촬영을 사용하였다. 약 2.1년의 추적관찰기간 동안, 1차 종결점의 발생률은 관상동맥내 영상장비를 사용한 관상동맥 중재시술군에서 7.7%, 혈관조영술만에 기반한 중재시술군에서 12.3%로, 관상동맥내 영상장비를 사용한 관상동맥 중재시술군의 위험도가 36% 유의하게 낮은 결과를 보였다 (hazard ratio, 0.64; 95% confidence interval, 0.45 to 0.89; P=0.008).
1차 종결점 뿐만 아니라, 시술관련 심근경색을 제외한 표적혈관실패의 위험도 관상동맥내 영상장비를 사용한 관상동맥 중재시술군에서 혈관조영술만에 기반한 중재시술군보다 41% 낮았으며 (5.1% vs. 8.7%; hazard ratio, 0.59; 95% confidence interval, 0.39 to 0.90), 심장사의 위험도 역시 53% 낮은 결과를 보였다 (1.7% vs. 3.8%; hazard ratio, 0.47; 95% confidence interval, 0.24 to 0.93). 양 군에서 재시술(repeat revascularization)이나 시술과 관련한 합병증의 빈도에는 차이가 없었다.

임상적 의의

스텐트와 시술 기법의 발전 및 표준적인 약물 치료에도 불구하고, 관상동맥 복잡병변을 가진 환자들은 여전히 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있으며, 최근 그 비율이 점점 증가하고 있다. 따라서, 이들 환자들의 치료 성적을 개선하는 것이 임상적으로 매우 중요하며, 관상동맥내 영상장비 기반 중재시술이 유망한 치료 방법 중 하나로 기대를 모아 왔다. 이전 연구 들에서 혈관내 초음파 검사 기반 중재시술 후의 예후가 혈관조영술만에 기반한 중재시술 후의 예후보다 개선되었음이 보고된 바 있지만, 이들 연구들은 관찰연구이거나, 무작위 연구라 하더라도 평가 환자 수 및 추적관찰기간이 제한적이고, 특정 관상동맥 병변만을 대상으로 이루어져 명확한 결론을 내리기는 어려운 상황이었다.

이번 RENOVATE-COMPLEX-PCI는 다기관 무작위 임상시험으로, 충분한 환자 수와 상대적으로 긴 추적 기간을 통해 다양한 복잡병변을 가진 환자들에서 관상동맥내 영상장비 기반 시술이 일반적인 혈관조영술 기반 시술에 비해 표적혈관실패의 발생을 유의하게 줄임을 명확하게 보인 첫번쨰연구이다. 또한 관상동맥내 영상장비를 사용한 중재시술의 이점이 주로 심장사 또는 표적혈관관련 심근경색과 같은 중대한 임상사건을 감소시킴으로써 나온 것이라는 데 의의가 크다. 이 연구는 이전 임상시험들과 비교하여 몇 가지 우수한 특징이 있다. 첫째, RENOVATE-COMPLEX-PCI trial은 특정 복잡병변이 아닌, 실제 임상에서 마주치는 다양한 형태의 복잡병변을 모두 대상으로 한 연구로써 실제 임상현장에 적용할 수 있는 높은 generalizability를 가지고 있다. 둘째, 앞선 무작위 배정 임상시험들이 관상동맥내 영상장비를 사용한 시술 최적화에 다양한 기준을 가지고 수행된 반면, RENOVATE-COMPLEX-PCI는 현재 가장 최신의 시술 최적화(procedural optimization)에 대한 전문가 합의문에 따른 표준화된 시술 최적화 프로토콜을 적용하여 진행되었다. 셋째, 관상동맥내 영상장비 기반 시술군에서는, 환자와 병변의 특성에 따라 시술자가 혈관내 초음파와 광간섭단층촬영 중 적절하다고 판단되는 장비를 선택할 수 있게 함으로써 관상동맥내 영상장비의 이득을 최대화하였다.

하지만, 몇 가지 제한 사항이 있다. 첫째, 관상동맥내 영상장비 기반 시술군에서 미리 정해진 시술의 최적화 기준을 달성한 환자들이 45.4%밖에 되지 않았다. 둘째, 혈관조영술 기반 시술군에서는 관상동맥내 영상장비 검사가 이루어지지 않았기 때문에, 스텐트 최적화를 오직 혈관조영술 분석으로만 평가할 수 있었다. 셋째, 한국인만을 대상으로 하였기 때문에, 전세계의 다양한 인종 및 의료 현실에 연구 결과를 적용하는 데 한계가 있을 수 있다. 넷째, 관상동맥내 영상장비는 비용을 증가시키기 때문에 비용-효과 분석이 필요하다.

결론적으로, RENOVATE-COMPLEX-PCI는 관상동맥 복잡병변을 가진 환자들에서 관상동맥내 영상장비 기반 시술이 예후를 개선시킬 수 있다는 사실을 보여 준 연구이며, 그 중요성을 인정받아, 2023년 미국 심장학회 (ACC/WCC 2023)의 Late-Breaking Clinical Trials 세션에서 발표되면서, 동시에 New England Journal of Medicine에 게재되었다.

Cumulative Incidences of the Target Vessel Failure

참고문헌

1) Choi KH, Song YB, Lee JM, et al. Impact of Intravascular Ultrasound-Guided Percutaneous Coronary Intervention on Long-Term Clinical Outcomes in Patients Undergoing Complex Procedures. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:607-620.
2) Lee JM, Choi KH, Song YB, et al. Intravascular imaging-guided or angiography-guided complex PCI. N Engl J Med. 2023;Epub ahead of print.