연구요약

다혈관질환을 가진 급성관동맥 증후군 치료시 culprit-only revascularization대비 complete revascularization의 임상적인 이득은 이미 여러 연구를 통해 증명되었지만, nonculprit 병변치료의 적정시점은 아직 정해지지 않았다. BIOVASC연구에서는 다혈관질환을 가진 급성관동맥증후군 환자에서 경피관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)시 nonculprit 병변에 대하여 index procedure동안의 immediate complete revascularization (ICR) 과 staged complete revascularization (SCR) 을 비교하고자 하였다. 2018년 6월부터 2021년 10월까지 유럽의 29개 병원에서 총 1,525명의 환자가 ICR (n=764)군과 SCR(n=761)군으로 1:1 무작위배정되어 연구가 진행되었다. 이 연구의 일차종결점은 1년 추적관찰동안 모든원인 사망, 심근경색, 예정되지않은 재개통술(any unplanned ischemia-driven revascularization), 뇌혈관 사건이었다.

Figure 1 BIOVASC 연구설계

이 연구에 등록된 환자들의 평균나이는 65세였고, ST상승 심근경색(STEMI) 가 40%, ST비상승 심근경색(NSTEMI) 환자가 52%, 불안정 협심증 환자가 8%였다. 1년 추적관찰결과, 일차종말점은 SCR군(71 events, 9.4%), ICR군(57 events, 7.6%) 발생하여 ISR이 SCR에 비해 비열등함 (non-inferior)을 증명하였다 (HR, 0.78; 95% CI, 0.55 - 1.11; P for noninferiority = .0011). 하지만, 세부분석에서는 SCR군에 비해 ICR군에서 심근경색 (ICR 1.9% vs SCR 4.5%, p=0.0045)및 unplanned ischemia-driven revascularization (ICR 4.2% vs SCR 6.7%, p=0.03)이 통계적으로 유의하게 낮은 발생률을 보였다. 출혈, 스텐트 혈전증, 뇌혈관사건에서는 양군간 유의한 차이는 없었다.

Figure 2 Primary outcome at 1 year

Figure 3 Primary and secondary outcomes at 1 year

임상적 의의

본 연구는 다혈관 질환을 가진 ACS환자에서 complete revascularization(CR)시 nonculprit병변의 적정치료시점에 대한 고민에 답을 제시하고자 하는 실용적 임상연구(pragmatic trial)라는 점에서 의의가 있고, 결론적으로는 시술자들에게 ACS환경에서 immediate CR관련하여 불필요한 위험을 걱정하지 않아도 되며 오히려 spontaneous MI나 예정되지 않은 추가 시술을 줄일 수 때문에 ICR을 우선적인 전략으로 선택해도 된다는 근거를 제시한 연구이다. 연구에 참여한 환자의 90%이상이 STEMI 또는 NSTEMI환자였기에 실제 ACS환자군을 충분히 대표했다고 볼 수 있으며, 결과 중 SCR군에 비해 ICR군에서 spontaneous MI와 unplanned ischemia-driven revascularization이 적게 발생한 점에 대해서는 ACS환경에서는 culprit병변외에도 multiple unstable plaque이 존재할 수 있기 때문에 ICR군에서 동시에 전체를 치료한 것이 spontaneous MI와 unplanned ischemia-driven revascularization의 낮은 발생률에 기여했을 수 있다는 해석이 타당해 보인다. 추가적으로 연구결과를 바탕으로 볼 때 ICR전략은 입원기간을 줄여주고, 추가적인 사건 (spontaneous MI or unplanned revascularization)발생도 적어 전체 비용면에서 우선 환자에게 이로울 수 있으며, 이는 시술대비 심도자실 인력이 부족할 수 있는 병원입장에서도 유리한 전략일 수 있다. 하지만, 조영제 사용량에 예민할 수밖에 없는 신기능저하 환자등에서는 주의깊게 적용해야 할 내용이며, 다혈관질환 급성관동맥 증후군 환자군의 다양성을 고려할 때 PCI치료외에도 관상동맥우회술이라는 주요한 옵션도 잊지는 말아야 한다고 생각된다.

참고문헌

1) Presented by Dr. Roberto Diletti, at the American College of Cardiology (ACC) Scientific Session/World Congress of Cardiology (WCC), New Orleans, La, March 5, 2023
2) Shamir R. Mehta, David A. Wood, Robert F. Storey et al. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction, N Engl J Med 2019; 381:1411-1421