연구요약

Thiazide 계열의 이뇨제는 혈압 조절을 위해 현재도 많이 처방되고 있으며, 주로, hydrochlorthiazide와 chlorthalidone이 대표적인 약제이다. Chlorthalidone은 hydrochlorthizide 와 비교하여 24시간 혈압 강하 효과가 크고, 내피세포 기능 개선, 항혈소판 활성 등과 같은 혈압 조절 이외의 효과 (pleiotropic effect)로, 과거 대규모 혈압 관련 연구들에서 임상적 예후 개선 효과가 보고된 바 있다. 그러나 저칼륨혈증 또는 신기능 이상과 같은 부작용에 대한 우려와 함께 심혈관 예후 개선에 있어 특히, 고령환자에서 많이 처방되고 있는 hydrochlorthiazide에 비해 더 나은 효과를 보이는 지에 대해서는 명확히 확인되지 않았다.

본 연구는 전자의무기록을 통해 배부된 동의서를 토대로 한 Pragmatic, open-label, randomized trial로, 65세 이상의 고혈압환자 중 hydrochlorthiazide를 복용하고 있으면서 수축기 혈압이 120mmHg 이상인 환자를 대상으로 하였다. 연구에 동의한 68.5%의 환자들은 현재 용량의 Hydrochlorthiazide (25mg 또는 50mg)를 그대로 유지하거나, 동등 용량의 chlorthalidone (12.5mg 또는 25mg) 으로 변경하도록 무작위 배정되었다. 일차 연구 종료점은 뇌경색, 급성 심부전으로 인한 입원, 심근경색, 비암성 사망, 또는 응급 관상동맥 재개통술 시행한 경우로 정의하였다. 총 16,500명의 환자가 확인되었으며, 13,523명이 최종적으로 무작위 배정되었다. 5년간의 추적 기간 동안 양 군에서 수축기 혈압 및 혈중 칼륨 농도에는 차이가 없었으나, 기간이 경과함에 따라 칼륨 보충이 필요한 환자는 chlorthalidone을 투약한 군에서 다소 증가하는 경향을 보였다. 일차 연구 종료점 (HR 1.04, 95% CI 0.94-1.16, p=0.4) 뿐 아니라 각각의 심혈관 사건 발생에 이른 시간은 양 군간에 차이가 없었다.

임상적 의의

본 연구는 Hydrochlorthiazide와 Chlorthalidone의 임상적 예후 개선에 대한 효과를 비교한 연구로, 실제 임상에서 고혈압 환자에게 어떠 종류의 이뇨제를 선택해야 할지에 대한 하나의 근거로서 의미가 있겠다. 하지만, 본 연구가 기존에 hydrochlorthiazide를 안정적으로 복용하고 있는 환자를 대상으로 하였고, 등록된 대부분의 환자가 남자 (97%) 였으며, 65세 이상의 고령 환자만을 대상으로 하였기 때문에 본 연구 결과를 모든 고혈압 환자에게 적용하는 것은 무리가 있다고 판단된다. Chlorthalidone 복용과 관련한 저칼륨혈증 또한 약제를 선택함에 있어 주의를 요하는 결과라 할 수 있다.

Baseline feature
Mean age	72 years
Male	97%
Mean BMI	32 kg/m2
Diabetes	44%
History of MI or Stroke	11%
Hydrochlorthiazide monotherapy at baseline	13%
Clinical events
MACE (primary endpoint)	1.04 (0.94-1.16)
First hospitalization for MI	1.01 (0.8-1.28)
First hospitalization for stroke	1.0 (0.74-1.36)
First hospitalization for heart failure	1.04 (0.87-1.25)
Hypokalemia	6.0% vs. 4.4% (p<0.001)

참고문헌

1) Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991 Jun 26;265(24):3255-64.
2) Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002 Dec 18;288(23):2981-97.